Allegato Fac-simile domanda di ammissione da compilare in carta semplice Al direttore generale dell'U.L.S.S. n. 7 - via Lubin, 22 - 31053 Pieve di Soligo ..l.. sottoscritt .............................. chiede di partecipare all'avviso quinquennale per direttore dell'U.O. di indetto da codesta amministrazione con deliberazione n. ..... del ..................................... Dichiara sotto la propria responsabilita' consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000 per le ipotesi di falsita' in atti e dichiarazioni mendaci: a) di essere nat.. a il e di risiedere attualmente a in via n. ....; b) di essere in possesso della cittadinanza italiana; c) di essere in possesso dell'idoneita' all'impiego senza alcuna limitazione specifica per la funzione richiesta dal posto in oggetto; d) di essere/non essere iscritt.... nelle liste elettorali del comune di (1); e) di avere/non avere riportato condanne penali e avere/non avere procedimenti penali in corso (2); f) di essere in possesso del diploma di laurea: conseguito in data presso ; g) di essere in possesso dell'abilitazione professionale: conseguita nell'anno ............... presso ; h) di essere in possesso della specializzazione in: conseguita nell'anno ............... presso; i) di essere in possesso del requisito relativo all'anzianita': (specificare) ; j) di essere iscritto all'ordine professionale della provincia di ; k) di essere nella seguente posizione nei riguardi degli obblighi militari: ; l) di avere/non avere prestato servizio presso pubbliche amministrazioni (3) e di essere/non essere incorso nella destituzione, dispensa o decadenza da precedenti impieghi presso la pubblica amministrazione; m) che il numero di codice fiscale e' il seguente: ; n) di accettare tutte le indicazioni contenute nel bando e di dare espresso assenso al trattamento dei dati personali, finalizzato alla gestione della procedura concorsuale e degli adempimenti conseguenti; o) che l'indirizzo al quale deve essere fatta ogni comunicazione relativa al presente avviso e' il seguente: sig. via c.a.p. comune prov. .......... telefono .................................... Dichiara inoltre che i documenti allegati sono conformi agli originali ai sensi dell'art. 19 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000. A tal fine si allega la fotocopia di un documento di identita' in corso di validita' n. ........ rilasciato in data da (4). Data, .......................... Firma .................... (ai sensi dell'art. 39 decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000 la sottoscri zione non necessita di alcuna autentica) (1) In caso positivo, specificare in quale comune; in caso negativo, indicare i motivi della non iscrizione o della cancellazione dalle liste medesime. (2) In caso affermativo, specificare quali. (3) In caso affermativo, specificare la qualifica e gli eventuali motivi di cessazione. (4) la fotocopia del documento di identita' personale valida deve essere allegata da parte di chi presenta la domanda a mezzo servizio postale.