Allegato
Fac-simile domanda di ammissione
da compilare in carta semplice

                                  Al direttore generale dell'U.L.S.S.
                                  n. 7  - via Lubin, 22 - 31053 Pieve
                                  di Soligo

    ..l..   sottoscritt   ..............................   chiede  di
partecipare   all'avviso  quinquennale  per  direttore  dell'U.O.  di
indetto  da  codesta  amministrazione  con deliberazione n. ..... del
.....................................
    Dichiara  sotto  la  propria  responsabilita'  consapevole  delle
sanzioni  penali  previste  dall'art. 76  del  decreto del Presidente
della  Repubblica  n. 445/2000  per  le ipotesi di falsita' in atti e
dichiarazioni mendaci:
      a) di  essere  nat..  a  il e di risiedere attualmente a in via
n. ....;
      b) di essere in possesso della cittadinanza italiana;
      c) di  essere  in  possesso  dell'idoneita'  all'impiego  senza
alcuna  limitazione  specifica per la funzione richiesta dal posto in
oggetto;
      d) di  essere/non essere iscritt.... nelle liste elettorali del
comune di (1);
      e) di  avere/non  avere  riportato  condanne penali e avere/non
avere procedimenti penali in corso (2);
      f) di  essere  in possesso del diploma di laurea: conseguito in
data presso ;
      g) di   essere  in  possesso  dell'abilitazione  professionale:
conseguita nell'anno ............... presso ;
      h) di  essere in possesso della specializzazione in: conseguita
nell'anno ............... presso;
      i) di essere in possesso del requisito relativo all'anzianita':
(specificare) ;
      j)  di essere iscritto all'ordine professionale della provincia
di ;
      k)  di  essere  nella  seguente  posizione  nei  riguardi degli
obblighi militari: ;
      l)  di  avere/non  avere  prestato  servizio  presso  pubbliche
amministrazioni   (3)   e   di   essere/non   essere   incorso  nella
destituzione,  dispensa  o decadenza da precedenti impieghi presso la
pubblica amministrazione;
      m) che il numero di codice fiscale e' il seguente: ;
      n) di  accettare  tutte le indicazioni contenute nel bando e di
dare  espresso assenso al trattamento dei dati personali, finalizzato
alla   gestione  della  procedura  concorsuale  e  degli  adempimenti
conseguenti;
      o) che   l'indirizzo   al   quale   deve   essere   fatta  ogni
comunicazione relativa al presente avviso e' il seguente:
sig.
via
c.a.p. comune prov. ..........
telefono ....................................

                          Dichiara inoltre

che  i  documenti  allegati  sono  conformi  agli  originali ai sensi
dell'art. 19 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000.
A  tal  fine  si  allega la fotocopia di un documento di identita' in
corso di validita' n. ........ rilasciato in data da (4).
        Data, ..........................

Firma ....................
(ai  sensi  dell'art. 39  decreto  del  Presidente   della Repubblica
n. 445/2000  la  sottoscri  zione  non necessita di alcuna autentica)
    (1)  In  caso  positivo,  specificare  in  quale  comune; in caso
negativo,   indicare   i   motivi   della   non  iscrizione  o  della
cancellazione dalle liste medesime.
    (2) In caso affermativo, specificare quali.
    (3) In caso affermativo, specificare la qualifica e gli eventuali
motivi di cessazione.
    (4) la fotocopia del documento di identita' personale valida deve
essere  allegata da parte di chi presenta la domanda a mezzo servizio
postale.