Allegato Schema della domanda (da compilare su fogli singoli scritti su un'unica facciata; sulla prima pagina della domanda deve essere apposta una marca da bollo da L. 20.000). All'Istituto per la vigilanza sulle assicurazioni private e di interesse collettivo - ISVAP - Servizio albi - Esami agenti - Via del Quirinale, 21 - 00l87 Roma Il sottoscritto (cognome e nome) , nato a il ............... codice fiscale n. ..............., residente in (indicare via/piazza, c.a.p. e citta) , e domiciliato in (indicarlo solo se diverso dalla residenza), chiede di essere ammesso a sostenere la prova di idoneita' per agente di assicurazione, prevista dall'art. 4, comma 1, lettera d), della legge 7 febbraio 1979, n. 48, indetta con provvedimento dell'ISVAP n. ...... del luglio 2001. L'indirizzo presso cui desidera vengano inviate le eventuali comunicazioni e' il seguente: (via/piazza) n. ...... (c.a.p.) ............... (citta) telefono: prefisso ......, n. ..............., impegnandosi a comunicare le eventuali successive variazioni e riconoscendo che l'ISVAP non assume alcuna responsabilita' in caso di dispersione di comunicazioni dipendente da inesatte indicazioni del recapito da parte del candidato o da mancata oppure tardiva comunicazione del cambiamento di recapito indicato nella domanda, ne' per eventuali disguidi postali o telegrafici, ne' per mancata restituzione dell'avviso di ricevimento in caso di spedizione per raccomandata. Allega copia fotostatica del proprio documento di identita'. Data .................................... Firma .............................................