Allegato
                 Schema della domanda (da compilare
                su fogli singoli scritti su un'unica
                 facciata; sulla prima pagina della
                   domanda deve essere apposta una
                    marca da bollo da L. 20.000).
                              All'Istituto  per  la  vigilanza  sulle
                              assicurazioni  private  e  di interesse
                              collettivo  -  ISVAP  - Servizio albi -
                              Esami  agenti - Via del Quirinale, 21 -
                              00l87 Roma
    Il  sottoscritto  (cognome  e  nome)  , nato a il ...............
codice fiscale n. ..............., residente in (indicare via/piazza,
c.a.p.  e  citta) , e domiciliato in (indicarlo solo se diverso dalla
residenza),  chiede  di  essere  ammesso  a  sostenere  la  prova  di
idoneita' per agente di assicurazione, prevista dall'art. 4, comma 1,
lettera   d),  della  legge  7  febbraio  1979,  n. 48,  indetta  con
provvedimento dell'ISVAP n. ...... del luglio 2001.
    L'indirizzo  presso  cui  desidera  vengano  inviate le eventuali
comunicazioni   e'   il  seguente:  (via/piazza)  n. ......  (c.a.p.)
...............      (citta)      telefono:      prefisso     ......,
n. ..............., impegnandosi a comunicare le eventuali successive
variazioni   e   riconoscendo   che   l'ISVAP   non   assume   alcuna
responsabilita' in caso di dispersione di comunicazioni dipendente da
inesatte indicazioni del recapito da parte del candidato o da mancata
oppure  tardiva  comunicazione  del  cambiamento di recapito indicato
nella  domanda, ne' per eventuali disguidi postali o telegrafici, ne'
per  mancata  restituzione  dell'avviso  di  ricevimento  in  caso di
spedizione per raccomandata.
    Allega copia fotostatica del proprio documento di identita'.
      Data ....................................
Firma .............................................