Allegato
                 Schema della domanda (da compilare
                su fogli singoli scritti su un'unica
                 facciata; sulla prima pagina della
                   domanda deve essere apposta una
                    marca da bollo da L. 20.000).
                              All'Istituto  per  la  vigilanza  sulle
                              assicurazioni  private  e  di interesse
                              collettivo  -  ISVAP  - Servizio albi -
                              Esami   mediatori  di  assicurazione  e
                              riassicurazione - Via del Quirinale, 21
                              - 00l87 Roma
    Il  sottoscritto  (cognome  e  nome)  , nato a il ...............
residente   in   (via/piazza)   (c.a.p.) ...............   (citta)  e
domiciliato in (indicarlo solo se diverso dalla residenza) , , chiede
di  essere  ammesso  a  sostenere  la  prova  di  idoneita'  prevista
dall'art. 4,  comma  1,  lettera h),  della  legge  28 novembre 1984,
n. 792, indetta con provvedimento dell'ISVAP n. ...... del , relativa
ai  mediatori  (specificare  se  di assicurazione, di riassicurazione
ovvero di assicurazione e di riassicurazione).
    Il   sottoscritto  ai  sensi  dell'art. 46  e  consapevole  delle
sanzioni  penali  previste  dall'art. 76  del  decreto del Presidente
della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, per le ipotesi di falsita'
in   atti  e  di  dichiarazioni  mendaci  nonche'  consapevole  delle
disposizioni  contenute nell'art. 75 del decreto del Presidente della
Repubblica    n. 445/2000    circa    la   decadenza   dell'idoneita'
all'iscrizione  disposta  nel  presupposto  del  possesso  di uno dei
requisiti di legge attestato in forma non veritiera, dichiara:
      a) di essere nato a , il ...............;
      b)   che   il   proprio   codice   fiscale   e'   il  seguente:
...............;
      c) di essere residente in (via/piazza) (c.a.p.) ...............
(citta) ;
      d) di essere in possesso del titolo di studio (non inferiore al
diploma  di  istituto  di  istruzione  secondaria di secondo grado) ,
conseguito in data ............... presso l'istituto/universita'
    L'indirizzo  presso  cui  desidera  vengano  inviate le eventuali
comunicazioni   e'   il   seguente:   (via/piazza)   n. ......  (cap)
...............  citta' telefono: prefisso ...... n. ...............,
impegnandosi  a  comunicare  le  eventuali  successive  variazioni  e
riconoscendo che l'ISVAP non assume alcuna responsabilita' in caso di
dispersione  di  comunicazione dipendente da inesatte indicazioni del
recapito   da  parte  del  candidato  o  da  mancata  oppure  tardiva
comunicazione  del cambiamento di recapito indicato nella domanda ne'
per   eventuali  disguidi  postali  o  telegrafici  ne'  per  mancata
restituzione  dell'avviso  di  ricevimento  in caso di spedizione per
raccomandata.
    Il  sottoscritto allega copia fotostatica di un proprio documento
di identita'.
      Data .....................................
Firma ............................................