Allegato Schema della domanda (da compilare su fogli singoli scritti su un'unica facciata; sulla prima pagina della domanda deve essere apposta una marca da bollo da L. 20.000). All'Istituto per la vigilanza sulle assicurazioni private e di interesse collettivo - ISVAP - Servizio albi - Esami mediatori di assicurazione e riassicurazione - Via del Quirinale, 21 - 00l87 Roma Il sottoscritto (cognome e nome) , nato a il ............... residente in (via/piazza) (c.a.p.) ............... (citta) e domiciliato in (indicarlo solo se diverso dalla residenza) , , chiede di essere ammesso a sostenere la prova di idoneita' prevista dall'art. 4, comma 1, lettera h), della legge 28 novembre 1984, n. 792, indetta con provvedimento dell'ISVAP n. ...... del , relativa ai mediatori (specificare se di assicurazione, di riassicurazione ovvero di assicurazione e di riassicurazione). Il sottoscritto ai sensi dell'art. 46 e consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, per le ipotesi di falsita' in atti e di dichiarazioni mendaci nonche' consapevole delle disposizioni contenute nell'art. 75 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000 circa la decadenza dell'idoneita' all'iscrizione disposta nel presupposto del possesso di uno dei requisiti di legge attestato in forma non veritiera, dichiara: a) di essere nato a , il ...............; b) che il proprio codice fiscale e' il seguente: ...............; c) di essere residente in (via/piazza) (c.a.p.) ............... (citta) ; d) di essere in possesso del titolo di studio (non inferiore al diploma di istituto di istruzione secondaria di secondo grado) , conseguito in data ............... presso l'istituto/universita' L'indirizzo presso cui desidera vengano inviate le eventuali comunicazioni e' il seguente: (via/piazza) n. ...... (cap) ............... citta' telefono: prefisso ...... n. ..............., impegnandosi a comunicare le eventuali successive variazioni e riconoscendo che l'ISVAP non assume alcuna responsabilita' in caso di dispersione di comunicazione dipendente da inesatte indicazioni del recapito da parte del candidato o da mancata oppure tardiva comunicazione del cambiamento di recapito indicato nella domanda ne' per eventuali disguidi postali o telegrafici ne' per mancata restituzione dell'avviso di ricevimento in caso di spedizione per raccomandata. Il sottoscritto allega copia fotostatica di un proprio documento di identita'. Data ..................................... Firma ............................................