Allegato A

(Schema di domanda in carta semplice,
dattilografata o a stampatello)
                                  Al   Ministero   della   sanita'  -
                                  direzione                  generale
                                  dell'organizzazione  -  bilancio  e
                                  personale del Ministero - ufficio V
                                  -  piazzale  dell'Industria,  20  -
                                  00144 Roma- Eur

(codice concorso DIR/751)

    1) Il/La sottoscritto/a (cognome e nome).
    Le  donne coniugate debbono indicare prima il proprio cognome poi
il cognome del marito, quindi, il nome) chiede di essere ammess... al
concorso, per esami, di dirigente medico di secondo livello del ruolo
sanitario  del  Ministero  della sanita' - riservato al personale, in
servizio da almeno cinque anni nella qualifica di dirigente medico di
primo livello dello stesso ruolo.
    A tal fine, sotto la propria responsabilita', dichiara che:
      2)    e'    nato/a    a    (prov.   di...................)   il
............../............./.....................;
      3) desidera ricevere ogni comunicazione relativa al concorso al
seguente      indirizzo:      via     n.     .............     c.a.p.
....................... citta' telefono ........................... e
si   impegna   a  comunicare  tempestivamente  a  mezzo  raccomandata
eventuali variazioni di tale recapito;
      4)  e'  in  possesso  del  diploma  di  laurea in conseguito in
data............../............./.....................         presso
l'Universita'  degli  studi di (qualora il titolo di studio sia stato
conseguito  all'estero, specificarne l'equipollenza o l'equiparazione
a quello italiano, indicando gli estremi del provvedimento);
      5)   presta   servizio   presso  il  Ministero  della  sanita',
dipartimento/direzione generale/ufficio con la qualifica di dal ;
      6)   e'   fisicamente  idoneo/a  al  servizio  continuativo  ed
incondizionato all'impiego al quale il concorso si riferisce;
      7)  e' disponibile a raggiungere qualsiasi sede di servizio gli
venga  assegnata  ed  indica  di seguito, in ordine di gradimento, le
sedi preferite:
        1) ........................;
        2) ........................;
        3) ........................;
        n) ........................;
      8) presceglie la seguente lingua straniera: ..............;
      9)  e'  in possesso dei seguenti titoli di preferenza a parita'
di merito:
        1) ........................;
        2) ........................;
        3) ........................;
(specificare   l'ufficio  e  l'amministrazione  presso  la  quale  e'
custodita la documentazione attestante il diritto al beneficio)
    .........., li' ..........
                                    Firma ...........................
                                   (non occorre autenticare la firma)