Modello A
Fac-simile della domanda
di ammissione
Al rettore dell'Universita' degli studi
di Perugia - Piazza Universita', 1 -
06100 Perugia
...l... sottoscritt... (cognome e nome)
nato a (provincia di ) il ...............
residente a (provincia di )
via c.a.p. ................
recapito eletto agli effetti del concorso:
citta' (provincia di )
via c.a.p. ...............
numero telefonico .............................................
Chiede di partecipare al concorso per essere ammesso al corso di
dottorato di ricerca in:
Dichiara sotto la propria responsabilita':
a) di essere cittadino;
b) di possedere un'adeguata conoscenza della lingua italiana
(per i cittadini comunitari e stranieri);
c) di possedere la laurea in ;
di averla conseguita in data;
presso l'Universita' di
(ovvero indicare il titolo equipollente conseguito presso
l'universita' straniera, nonche' la data del decreto rettorale con il
quale e' stata dichiarata l'equipollenza stessa);
coloro in possesso di diploma di laurea straniero che non sia gia'
stato riconosciuto equipollente dovranno presentare richiesta di
equipollenza al senato accademico, ai soli fini dell'ammissione al
concorso, come da allegato Mod. A/1;
d) di impegnarsi a seguire con regolarita' le attivita'
previste per il proprio curriculum formativo e di dedicarsi con pieno
impegno ai programmi di studio individuale e guidato e allo
svolgimento delle attivita' di ricerca assegnate;
e) di conoscere la lingua o le lingue straniere (specificare) ;
d) di impegnarsi a comunicare tempestivamente ogni eventuale
cambiamento della propria residenza o del recapito;
e) di essere/non essere titolare di assegno di ricerca
(depennare l'opzione che non interessa);
f) di essere/non essere cittadino extracomunitario titolare di
borsa di studio M.A.E.
g) nel caso di doppia cittadinanza di cui una sia quella
italiana, di optare per la cittadinanza italiana.
...l... sottoscritt... allega inoltre alla domanda:
le pubblicazioni e gli eventuali altri titoli, in originale o
in copia dichiarata conforme all'originale dal candidato mediante
dichiarazione sostitutiva di atto di notorieta' resa ai sensi del
decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445
conformemente all'allegato Mod. B; per i lavori stampati in Italia
devono essere adempiuti gli obblighi previsti dal decreto legislativo
luogotenenziale 31 agosto 1945, n. 660;
certificato di laurea in carta libera o autocertificazione
mediante dichiarazione sostitutiva di certificazione, conformemente
all'allegato Mod. C ai sensi del decreto del Presidente della
Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 attestante il possesso del
diploma di laurea con la votazione finale e le votazioni riportate
nei singoli esami di profitto; per i candidati laureati presso
l'Universita' di Perugia tale certificato verra' incluso d'ufficio
tra la documentazione presentata dal candidato;
eventuali altri titoli in carta libera o autocertificazione
mediante dichiarazione sostitutiva di certificazione, conformemente
all'allegato Mod. C ai sensi del decreto del Presidente della
Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445;
elenco in carta semplice delle pubblicazioni e dei titoli
presentati in allegato alla domanda;
fotocopia di un documento di identita' in corso di validita';
Mod. A/1 (solo per coloro in possesso di diploma di laurea
straniero che non sia gia' stato riconosciuto equipollente).
Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza che
l'amministrazione non assume responsabilita' per la dispersione di
comunicazioni dipendente da inesatta indicazione del recapito da
parte del concorrente oppure da mancata o tardiva comunicazione del
cambiamento dell'indirizzo indicato nella domanda, ne' per eventuali
disguidi postali o telegrafici o comunque imputabili a fatto di
terzi, a caso fortuito o forza maggiore.
Il sottoscritto si impegna a notificare tempestivamente, mediante
raccomandata con avviso di ricevimento, le eventuali variazioni del
recapito sopra indicato che dovessero intervenire successivamente
alla data di presentazione della presente domanda.
Il sottoscritto si riserva di certificare le dichiarazioni rese
nella domanda di ammissione sotto la propria responsabilita' con
apposita documentazione, a norma di legge, in qualsiasi fase o
richiesta durante l'espletamento del concorso.
Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza delle sanzioni
penali cui incorre in caso di dichiarazione mendace o contenente dati
non piu' rispondenti a verita', come previsto dall'art. 76 del
decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445.
Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza dell'art. 75 del
decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445
relativo alla decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al
provvedimento emanato qualora l'amministrazione, a seguito di
controllo, riscontri la non veridicita' del contenuto della suddetta
dichiarazione.
Il sottoscritto ai sensi dell'art. 10 della legge 675/1996
(tutela della persona e di altri soggetti rispetto al trattamento dei
dati personali) accorda il consenso affinche' i propri dati possano
essere trattati ed essere oggetto di comunicazione a terzi al fine di
provvedere agli adempimenti di obblighi di legge.
Data, Firma .................. (obbligatoria pena la nullita'
della domanda)
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Modello A/1
Al senato accademico dell'Universita'
degli studi di Perugia
Il/La sottoscritt...
(cognome e nome) nat... a
il , residente a
prov. di .............., via
c.a.p. ................, tel. ...............................,
e-mail:
recapito eletto agli effetti del concorso:
citta' , prov. ....................
via c.a.p. ............................,
tel. ...............................,
chiede l'equipollenza del proprio titolo di studio ad una laurea
italiana, ai soli fini dell'ammissione al concorso relativo al
dottorato di ricerca in:
A tal fine allega i seguenti documenti:
(allegare, debitamente tradotti e legalizzati, dalle competenti
rappresentanze italiane del Paese di provenienza, secondo le norme
vigenti in materia per l'ammissione di studenti stranieri ai corsi di
laurea delle universita' italiane tutti i documenti che si ritenga
utile sottoporre alla valutazione del senato accademico)
1) ;
2) ;
ecc...
Data,
Firma ........
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Modello B
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA'
(Art. 47 del decreto del Presidente
della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445)
Il sottoscritto:
cognome , nome
(per le donne indicare il cognome da nubile) nato a (prov.
....................) il .....................
e residente in (prov. ..............)
via ............................................. n. ...........
Dichiara:
.........
.........
.........
.........
.........
Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza delle sanzioni
penali cui incorre in caso di dichiarazione mendace o contenente dati
non piu' rispondenti a verita', come previsto dall'art. 76 del
decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000 n. 445.
Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza dell'art. 75 del
decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445
relativo alla decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al
provvedimento emanato qualora l'amministrazione, a seguito di
controllo, riscontri la non veridicita' del contenuto della suddetta
dichiarazione.
Il sottoscritto ai sensi dell'art. 10 della legge 675/1996
(tutela della persona e di altri soggetti rispetto al trattamento dei
dati personali) accorda il consenso affinche' i propri dati possano
essere trattati ed essere oggetto di comunicazione a terzi al fine di
provvedere agli adempimenti di obblighi di legge.
Il sottoscritto allega fotocopia di documento di identita' in
corso di validita'.
....................................... (luogo e data)
il dichiarante (firma per esteso e leggibile)
Firma.......................................................
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Modello C
Dichiarazione sostitutiva di certificazione (Art. 46 del decreto del
Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445)
Il sottoscritto: cognome , nome
(per le donne indicare il cognome da nubile) nato a (prov.
....................) il .....................
e residente in (prov. ..............)
via ............................................. n. ...........
Dichiara:
.........
.........
.........
.........
.........
Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza delle sanzioni
penali cui incorre in caso di dichiarazione mendace o contenente dati
non piu' rispondenti a verita', come previsto dall'art. 76 del
decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445.
Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza dell'art. 75 del
decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445
relativo alla decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al
provvedimento emanato qualora l'amministrazione, a seguito di
controllo, riscontri la non veridicita' del contenuto della suddetta
dichiarazione.
Il sottoscritto ai sensi dell'art. 10 della legge 675/1996
(tutela della persona e di altri soggetti rispetto al trattamento dei
dati personali) accorda il consenso affinche' i propri dati possano
essere trattati ed essere oggetto di comunicazione a terzi al fine di
provvedere agli adempimenti di obblighi di legge.
....................................... (luogo e data)
il dichiarante (firma per esteso e leggibile)
Firma.......................................................