Allegato

                        Fac-simile della domanda

                                  Al   direttore   generale   azienda
                                  unita'  sanitaria locale n. 8 - Via
                                  Fonte   Veneziana  n.  17  -  52100
                                                Arezzo

Oggetto: domanda  di partecipazione all'avviso per il conferimento di
un incarico di dirigente di struttura complessa di cardiologia per la
zona  di  Arezzo.      Il sottoscritto , in riferimento all'avviso di
cui  all'oggetto  con  la  presente  chiede di partecipare all'avviso
                               stesso.
        A tale scopo, sotto la sua responsabilita', dichiara di:
      a) di  essere  nato  il  .........................  a ed essere
                            residente a ;
                              b) (*) essere:
                         b) F cittadino italiano;
      b) F equiparato cittadino italiano in base alle leggi vigenti;
           b) F cittadino di uno dei Paesi dell'Unione europea;
      c) (*)  F essere  iscritto nelle liste elettorali del comune di
                   ;
      c) (*)  F non  essere  iscritto  nelle  liste elettorali per il
                          seguente motivo ;
      c) (*)  F essere stato cancellato dalla liste elettorali per il
                          seguente motivo ;
               d) (*)  F non aver riportato condanne penali;
          d) (*)  F aver riportato le seguenti condanne penali ;
             e) (*)  F non avere procedimenti penali in corso;
              e) (*)  F avere procedimenti penali in corso ;
      f) aver conseguito il diploma di laurea in presso l'Universita'
                      di in data ............;
      g) aver   conseguito   il   diploma   di   specializzazione  in
.......................    presso    l'Universita'    di    in   data
                      .......................;
      h) di  essere  iscritto  all'ordine  professionale  dei  dal al
                        numero di posizione ;
              i) (*)  F avere assolto gli obblighi militari;
      i) (*)  F non    avere    assolto    gli    obblighi   militari
    (dichiarazione riferita ai soli candidati di sesso maschile);
      l) (*)  F di  avere  prestato servizio, ai fini dell'ammissione
al   presente   avviso,   in   qualita'   di   nella  disciplina  dal
................... al ....................... con rapporto di lavoro
                          a tempo presso ;
      m) (*)  F di  essere  in  possesso  dell'idoneita' nazionale in
             conseguita il ...........................;
        m) (*)  F non essere in possesso dell'idoneita' nazionale.
    Il  domicilio  presso il quale deve ad ogni effetto, essere fatta
ogni    necessaria    comunicazione    e'   il   seguente:   telefono
                           ...............
             Il sottoscritto/a allega alla presente domanda:
      1) eventuali   certificazioni   o   dichiarazioni   sostitutive
relative  ai  requisiti  di ammissione o ritenute utili ai fini della
                       valutazione di merito;
                              2) curriculum;
       3) elenco in triplice copia dei titoli e documenti allegati;
      4) ricevuta  originale  comprovante  l'avvenuto pagamento della
                         tassa di concorso.
                           Data, ................
                                     Firma leggibile ................
    (*) Mettere  una  croce corrispondente al quadro cui si riferisce
                       la propria situazione.