Allegato Fac-simile della domanda Al direttore generale azienda unita' sanitaria locale n. 8 - Via Fonte Veneziana n. 17 - 52100 Arezzo Oggetto: domanda di partecipazione all'avviso per il conferimento di un incarico di dirigente di struttura complessa di cardiologia per la zona di Arezzo. Il sottoscritto , in riferimento all'avviso di cui all'oggetto con la presente chiede di partecipare all'avviso stesso. A tale scopo, sotto la sua responsabilita', dichiara di: a) di essere nato il ......................... a ed essere residente a ; b) (*) essere: b) F cittadino italiano; b) F equiparato cittadino italiano in base alle leggi vigenti; b) F cittadino di uno dei Paesi dell'Unione europea; c) (*) F essere iscritto nelle liste elettorali del comune di ; c) (*) F non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo ; c) (*) F essere stato cancellato dalla liste elettorali per il seguente motivo ; d) (*) F non aver riportato condanne penali; d) (*) F aver riportato le seguenti condanne penali ; e) (*) F non avere procedimenti penali in corso; e) (*) F avere procedimenti penali in corso ; f) aver conseguito il diploma di laurea in presso l'Universita' di in data ............; g) aver conseguito il diploma di specializzazione in ....................... presso l'Universita' di in data .......................; h) di essere iscritto all'ordine professionale dei dal al numero di posizione ; i) (*) F avere assolto gli obblighi militari; i) (*) F non avere assolto gli obblighi militari (dichiarazione riferita ai soli candidati di sesso maschile); l) (*) F di avere prestato servizio, ai fini dell'ammissione al presente avviso, in qualita' di nella disciplina dal ................... al ....................... con rapporto di lavoro a tempo presso ; m) (*) F di essere in possesso dell'idoneita' nazionale in conseguita il ...........................; m) (*) F non essere in possesso dell'idoneita' nazionale. Il domicilio presso il quale deve ad ogni effetto, essere fatta ogni necessaria comunicazione e' il seguente: telefono ............... Il sottoscritto/a allega alla presente domanda: 1) eventuali certificazioni o dichiarazioni sostitutive relative ai requisiti di ammissione o ritenute utili ai fini della valutazione di merito; 2) curriculum; 3) elenco in triplice copia dei titoli e documenti allegati; 4) ricevuta originale comprovante l'avvenuto pagamento della tassa di concorso. Data, ................ Firma leggibile ................ (*) Mettere una croce corrispondente al quadro cui si riferisce la propria situazione.