Allegato A

Fac-simile domanda da redigere su carta semplice)

                                  Al     direttore     amministrativo
                                  dell'Universita'   degli  studi  di
                                  Padova

Oggetto: domanda  di  ammissione alla selezione pubblica, per esami a
un  posto  nella  categoria  D, posizione economica D1, area tecnica,
tecnico-scientifica  ed  elaborazione dati, presso il dipartimento di
scienze dell'educazione. Rif. 2001N121
    ...l...  sottoscritt... , nat... a (provincia di ) il , residente
a  c.a.p. , via n. ......., chiede di essere ammess... alla selezione
pubblica di cui all'oggetto.
    Dichiara sotto la propria personale responsabilita':
       1) di essere nat... a (provincia di ), il ;
       2) codice fiscale ;
       3)  di  essere  cittadino italiano (o di un altro Stato membro
dell'Unione europea);
       4)   di   essere   residente   a   c.a.p.  .............,  via
n. ..........;
       5)  di  essere  iscritto  nelle liste elettorali del comune di
ovvero  di  non essere iscritto nelle liste elettorali per i seguenti
motivi ;
       6)  di  non  aver  riportato  condanne penali, oppure, di aver
riportato  le  seguenti  condanne penali con provvedimento del emesso
dalle   seguenti   autorita'   giudiziaria:   e   di  aver/non  avere
procedimenti penali pendenti;
       7)  di  essere  in  possesso  del  seguente  titolo di studio:
diploma  di laurea in , conseguito il ........................ presso
(se  conseguito  all'estero dovra' risultare l'equipollenza al titolo
di studio italiano, certificata dalla competente autorita);
       8) per quanto riguarda gli obblighi militari, la sua posizione
e' la seguente: ;
       9)  di  aver  prestato  i  seguenti  servizi  presso pubbliche
amministrazioni  (tale  dichiarazione  deve  essere  redatta anche se
negativa), le cui cause di risoluzione sono state le seguenti: ;
      10)  (per  i cittadini degli Stati membri dell'Unione europea):
di aver adeguata conoscenza della lingua italiana;
      11)  di  non  essere stato destituito o dispensato dall'impiego
presso  una  pubblica  amministrazione  ovvero  di  non  essere stato
dichiarato decaduto da altro impiego statale;
      12) di essere idoneo al servizio continuativo ed incondizionato
nell'impiego;
      13) di essere in possesso dei seguenti titoli di preferenza: ;
      14) dichiara di essere stato riconosciuto portatore di handicap
ai sensi dell'art. 3 della legge n. 104/1992 dalla A.S.L. n.  in data
e  di  essere  affetto  dalla  seguente patologia (per i portatori di
handicap): necessita del seguente ausilio e/o di tempi aggiuntivi.
    Quanto  sopra viene dichiarato dal sottoscritto consapevole delle
sanzioni  penali  previste  dall'art. 76  del  decreto del Presidente
della  Repubblica  n. 445/2000,  per le ipotesi di falsita' in atti e
dichiarazioni mendaci.
    Ai  sensi dell'art. 10 della legge n. 675/1996 i dati forniti con
le  presenti  dichiarazioni  sostitutive  saranno  trattati, in forma
cartacea o informatica, ai soli fini della selezione.
    Allega   attestazione  dell'avvenuto  versamento  del  contributo
spese.
    Preciso recapito cui indirizzare eventuali comunicazioni:
      Data .....................,
                              Firma .............................