Allegato A

Fac-simile domanda da redigere su carta semplice)

                                  Al     direttore     amministrativo
                                  dell'Universita'   degli  studi  di
                                  Padova

Oggetto: domanda di ammissione alla selezione pubblica, per titoli ed
esami,  ad  un  posto nella categoria D, posizione economica D1, area
tecnica,   tecnico-scientifica   ed   elaborazione  dati,  presso  il
dipartimento  di  psicologia  dello  sviluppo e della socializzazione
dell'Universita' degli studi di Padova.
Rif. 2001N122
    ...l...  sottoscritt... , nat... a (provincia di ) il , residente
a  c.a.p.  ,  via  n. ..........,  chiede  di  essere  ammess... alla
selezione pubblica di cui all'oggetto.
    Dichiara sotto la propria personale responsabilita':
      1)    di    essere    nat...    a    (provincia    di    ,   il
.......................;
      2) codice fiscale ..................................;
      3)  di  essere  cittadino  italiano (o di un altro stato membro
dell'Unione europea);
      4)   di   essere   residente   a   c.a.p. ...............  via
n. ...............;
      5)  di  essere  iscritto  nelle  liste elettorali del comune di
..............  ovvero  di non essere iscritto nelle liste elettorali
per i seguenti motivi ;
      6)  di  non  aver  riportato  condanne  penali, oppure, di aver
riportato  le  seguenti condanne penali  con provvedimento del emesso
dalle   seguenti   autorita'   giudiziaria:    e  di  aver/non  avere
procedimenti penali pendenti;
      7) di essere in possesso del seguente titolo di studio: diploma
di  laurea  in  conseguito il presso (se conseguito all'estero dovra'
risultare  l'equipollenza  al  titolo di studio italiano, certificata
dalla competente Autorita);
      8)  per quanto riguarda gli obblighi militari, la sua posizione
e' la seguente: ;
      9)  di  aver  prestato  i  seguenti  servizi  presso  pubbliche
amministrazioni  (tale  dichiarazione  deve  essere  redatta anche se
negativa), le cui cause di risoluzione sono state le seguenti: ;
      10)  (per  i cittadini degli Stati membri dell'Unione europea):
di aver adeguata conoscenza della lingua italiana;
      11)  di  non  essere stato destituito o dispensato dall'impiego
presso  una  pubblica  amministrazione  ovvero  di  non  essere stato
dichiarato decaduto da altro impiego statale;
      12) di essere idoneo al servizio continuativo ed incondizionato
nell'impiego;
      13)  di  essere  in possesso dei seguenti titoli di preferenza:
......... ..............................;
      14) dichiara di essere stato riconosciuto portatore di handicap
ai   sensi   dell'art. 3   della   legge   n. 104/1992  dalla  A.S.L.
n. ..........  in  data  e di essere affetto dalla seguente patologia
(per  i portatori di handicap): necessita del seguente ausilio e/o di
tempi aggiuntivi.
    Quanto  sopra viene dichiarato dal sottoscritto consapevole delle
sanzioni  penali  previste  dall'art. 76  del  decreto del Presidente
della  Repubblica  n. 445/2000,  per le ipotesi di falsita' in atti e
dichiarazioni  mendaci. Ai sensi dell'art. 10 della legge n. 675/1996
i  dati  forniti  con  le  presenti dichiarazioni sostitutive saranno
trattati,  in  forma  cartacea  o  informatica,  ai  soli  fini della
selezione.
    Allega:
      attestazione dell'avvenuto versamento del contributo spese;
      elenco dei titoli presentati;
      eventuali titoli di preferenza a parita' di punteggio.
    Preciso recapito cui indirizzare eventuali comunicazioni:
.......................................;
      Data,.........................
                                   Firma ........................