Allegato Schema di domanda Al commissario straordinario dell'azienda U.S.L. Roma C - Viale dell'Arte n. 68 - 00144 Roma Il sottoscritto nato a il residente a via , chiede di essere ammesso a partecipare all'avviso pubblico per conferimento dell'incarico quinquennale, rinnovabile ex art. 15 del decreto legislativo n. 502/1992 e successive modificazioni e integrazioni per n. .......... post... del ruolo sanitario, profilo professionale medico, direttore responsabile di struttura complessa. Area funzionale ........... disciplina al quale affidare la direzione della U.O.C. Dichiara: a) essere in possesso della cittadinanza italiana &si; &no; (1) ; b) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di residenza &si; &no; (2) ; c) di aver riportato condanne penali &si; &no; (3) ; d) di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici richiesti dal bando: ; e) di aver assolto gli obblighi militari &si; &no; (4) ; f) di aver prestato servizio presso pubbliche amministrazioni &si; &no; (5) ; g) di dichiarare il seguente domicilio presso il quale deve essere inoltrata ogni comunicazione in merito al concorso. (6) .............. Firma ................. (1) In caso di risposta negativa precisare la cittadinanza equivalente o i requisiti sostitutivi previsti dalla normativa vigente. (2) In caso di risposta negativa precisare i motivi della non iscrizione o cancellazione dalle liste elettorali. (3) In caso di risposta positiva dichiarare le condanne penali riportate o i carichi pendenti. (4) In caso di risposta negativa indicare i motivi. (5) Indicare i servizi prestati e i casi di eventuali risoluzioni del rapporto di lavoro. (6) In caso di cambio di domicilio il candidato deve darne tempestiva comunicazione all'azienda U.S.L.