Allegato
    Schema di domanda

                                  Al     commissario    straordinario
                                  dell'azienda  U.S.L. Roma C - Viale
                                  dell'Arte n. 68 - 00144 Roma

    Il  sottoscritto  nato  a  il  residente a via , chiede di essere
ammesso   a   partecipare   all'avviso   pubblico   per  conferimento
dell'incarico   quinquennale,  rinnovabile  ex  art. 15  del  decreto
legislativo n. 502/1992 e successive modificazioni e integrazioni per
n. ..........  post...  del  ruolo  sanitario,  profilo professionale
medico,   direttore   responsabile   di   struttura  complessa.  Area
funzionale  ...........  disciplina  al  quale  affidare la direzione
della U.O.C.
    Dichiara:
      a) essere  in  possesso  della  cittadinanza italiana &si; &no;
        (1) ;
      b) di  essere  iscritto  nelle  liste  elettorali del comune di
residenza &si; &no;         (2) ;
      c) di aver riportato condanne penali &si; &no;         (3) ;
      d) di  essere  in  possesso  dei  seguenti  requisiti specifici
richiesti dal bando: ;
      e) di  aver assolto gli obblighi militari &si; &no;         (4)
;
      f) di  aver  prestato servizio presso pubbliche amministrazioni
&si; &no;         (5) ;
      g) di  dichiarare  il  seguente  domicilio presso il quale deve
essere inoltrata ogni comunicazione in merito al concorso.
        (6) ..............
    Firma .................
    (1)  In  caso  di  risposta  negativa  precisare  la cittadinanza
equivalente  o  i  requisiti  sostitutivi  previsti  dalla  normativa
vigente.
    (2)  In  caso  di  risposta negativa precisare i motivi della non
iscrizione o cancellazione dalle liste elettorali.
    (3)  In  caso  di risposta positiva dichiarare le condanne penali
riportate o i carichi pendenti.
    (4) In caso di risposta negativa indicare i motivi.
    (5) Indicare i servizi prestati e i casi di eventuali risoluzioni
del rapporto di lavoro.
    (6)  In  caso  di  cambio  di  domicilio  il candidato deve darne
tempestiva comunicazione all'azienda U.S.L.