Allegato Schema di domanda Al direttore generale dell'azienda U.S.L. n. 3 - Viale Matteotti n. 19 - 51100 Pistoia Il sottoscritto , presa visione del bando emesso da codesta azienda con deliberazione n. 383 del 2 luglio 2001, chiede di essere ammesso all'avviso pubblico per il conferimento dell'incarico di dirigente medico responsabile di struttura complessa nella disciplina di medicina fisica e riabilitazione. A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000, consapevole delle responsabilita' penali, previste dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000 e dagli artt 483-489-495 e 496 del codice penale, cui incorrerebbe in caso di dichiarazioni false e mendaci Dichiara: 1) di essere nato a il ....................; 2) di essere residente a via n. ........ c.a.p........... Tel. ....................; 3) di essere in possesso della cittadinanza (Specificare se italiana o di quale altro Paese membro dell'Unione europea) 4) di non avere riportato condanne penali ne' avere procedimenti penali in corso (ovvero: di avere riportato le seguenti condanne o di avere i seguenti procedimenti penali pendenti: ) 5) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di ; (In caso di non iscrizione o di cancellazione dalle liste indicarne i motivi) 6) di essere in possesso del diploma di laurea in medicina e chirurgia conseguito presso l'Universita' degli Studi di in data .........................; 7) di essere in possesso della specializzazione in conseguita presso l'Universita' di in data ..............; 8) di essere iscritto al n. ........... dell'Albo dell'ordine dei medici della provincia ; (In caso di iscrizione all'Albo in uno dei Paesi membri dell'Unione europea, indicare quale) 9) d avere prestato servizio presso le seguenti pubbliche amministrazioni (ovvero: di non avere mai prestato servizio presso pubbliche amministrazioni): dal ............. al ............. nella qualifica; e disciplina di presso la/il seguente PA/Ente ; dal ............. al ............. nella qualifica e disciplina di presso la/il seguente PA/Ente ; dal ............. al ............. nella qualifica e disciplina di presso la/il seguente PA/Ente; dal ............. al ............. nella qualifica e disciplina di presso la/il seguente PA/Ente; 10) di trovarsi nella seguente posizione nei confronti degli obblighi militari: 11) di essere fisicamente idoneo all'impiego. Chiede che ogni comunicazione relativa al presente avviso venga inviata al seguente indirizzo: (Indicare solo se diverso dalla residenza) Si impegna a comunicare tempestivamente eventuali variazioni di indirizzo, sollevando l'Amministrazione da qualsiasi responsabilita' in caso di mancata o tardiva comunicazione del cambiamento di domicilio indicato nella domanda. Allega curriculum formativo e professionale datato e firmato, da cui risultano le attivita' professionali, di studio e direzionali-organizzative e un elenco in triplice copia dei documenti, titoli e pubblicazioni presentati per la partecipazione al presente avviso pubblico. Dichiara, inoltre, di aver preso visione del bando di avviso pubblico e di sottostare a tutte le condizioni in esso stabilite. La presentazione della domanda di partecipazione all'avviso in oggetto implica il consenso al trattamento dei propri dati personali e sensibili ex legge n. 675/1996. Data ............... Firma ..................