Allegato

                          Schema di domanda

                                  Al  direttore generale dell'azienda
                                  U.S.L.   n. 3   -  Viale  Matteotti
                                         n. 19 - 51100 Pistoia

    Il  sottoscritto  ,  presa  visione  del  bando emesso da codesta
azienda  con deliberazione n. 383 del 2 luglio 2001, chiede di essere
ammesso  all'avviso  pubblico  per  il  conferimento dell'incarico di
dirigente medico responsabile di struttura complessa nella disciplina
                di medicina fisica e riabilitazione.
    A  tal  fine,  ai  sensi  degli  artt. 46  e  47  del decreto del
Presidente  della Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000, consapevole
delle  responsabilita'  penali, previste dall'art. 76 del decreto del
Presidente  della  Repubblica  n. 445/2000 e dagli artt 483-489-495 e
496  del  codice  penale,  cui  incorrerebbe in caso di dichiarazioni
                           false e mendaci

                              Dichiara:

    1) di essere nato a il ....................;
    2)  di  essere  residente a via n. ........ c.a.p........... Tel.
....................;
    3)  di  essere  in  possesso  della  cittadinanza (Specificare se
italiana o di quale altro Paese membro dell'Unione europea)
    4)  di non avere riportato condanne penali ne' avere procedimenti
penali in corso (ovvero: di avere riportato le seguenti condanne o di
avere i seguenti procedimenti penali pendenti: )
    5) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di ;
(In caso di non iscrizione o di cancellazione dalle liste indicarne i
motivi)      6)  di  essere  in  possesso  del  diploma  di laurea in
medicina  e  chirurgia conseguito presso l'Universita' degli Studi di
in data .........................;     7) di essere in possesso della
specializzazione  in  conseguita  presso  l'Universita'  di  in  data
..............;
    8) di essere iscritto al n. ........... dell'Albo dell'ordine dei
medici  della  provincia ; (In caso di iscrizione all'Albo in uno dei
Paesi membri dell'Unione europea, indicare quale)
    9)  d  avere  prestato  servizio  presso  le  seguenti  pubbliche
amministrazioni  (ovvero:  di  non avere mai prestato servizio presso
pubbliche amministrazioni):
      dal   .............   al   .............   nella  qualifica;  e
disciplina di presso la/il seguente PA/Ente ;
      dal ............. al ............. nella qualifica e disciplina
di presso la/il seguente PA/Ente ;
      dal ............. al ............. nella qualifica e disciplina
di presso la/il seguente PA/Ente;
      dal ............. al ............. nella qualifica e disciplina
di presso la/il seguente PA/Ente;
    10)  di  trovarsi  nella  seguente  posizione nei confronti degli
obblighi militari:
    11) di essere fisicamente idoneo all'impiego.
    Chiede  che  ogni comunicazione relativa al presente avviso venga
inviata  al  seguente  indirizzo:  (Indicare  solo  se  diverso dalla
residenza)
    Si  impegna  a comunicare tempestivamente eventuali variazioni di
indirizzo,  sollevando l'Amministrazione da qualsiasi responsabilita'
in  caso  di  mancata  o  tardiva  comunicazione  del  cambiamento di
domicilio indicato nella domanda.
    Allega  curriculum formativo e professionale datato e firmato, da
cui    risultano    le   attivita'   professionali,   di   studio   e
direzionali-organizzative   e   un   elenco  in  triplice  copia  dei
documenti, titoli e pubblicazioni presentati per la partecipazione al
presente avviso pubblico.
    Dichiara,  inoltre,  di  aver  preso  visione del bando di avviso
pubblico e di sottostare a tutte le condizioni in esso stabilite.
    La  presentazione  della  domanda di partecipazione all'avviso in
oggetto  implica il consenso al trattamento dei propri dati personali
e sensibili ex legge n. 675/1996.
    Data ...............
                                             Firma ..................