Allegato 1 Fac-simile di domanda (da compilarsi su carta semplice) Al direttore generale dell'azienda USL RM/A - via Ariosto 3/9 - 00185 Roma ..l.. sottoscritt.. ............................................. (le donne coniugate devono indicare il cognome da nubile, quindi il nome seguito dal cognome del marito) ........................ chiede di essere ammess... a partecipare all'avviso pubblico, per titoli e colloquio, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. ......... del .......................... per il conferimento di un incarico di direttore medico, per la struttura complessa "U.O. Controllo e vigilanza attivita' sanitarie pubbliche e private", disc. organizzazione dei servizi sanitari di base, posta alla diretta dipendenza della direzione sanitaria aziendale. A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilita' e consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000 per le ipotesi di dichiarazioni mendaci: 1) di essere nat.. a ................................... il ; 2) di essere residente in .................... via/piazza ; 3) di essere cittadin.. italian..; 4) di essere iscritt.. nelle liste elettorali del comune di .................. (oppure di non essere iscritt.. per il seguente motivo........................); 5) di non aver riportato condanne penali (oppure di aver riportato le seguenti condanne penali ); 6) di essere in possesso dell'idoneita' fisica all'impiego; 7) di essere in possesso della laurea in................... conseguita in data ........................... presso l'Universita' ; 8) di essere iscritto all'albo/ordine professionale dei ; 9) di essere in possesso della specializzazione in conseguita in data .................... presso l'Universita' di ; 10) di essere in possesso dell'anzianita' di servizio di anni nella posizione..................., di cui dal ................ al .......... nella disciplina di ...................... e di essere in servizio di ruolo alle dipendenze di ..........................; 11) di trovarsi per quanto riguarda gli obblighi di leva e del servizio militare nella seguente posizione: ; 12) di aver prestato servizio come .................... presso la pubblica amministrazione ............................. dal ............... al (indicando le eventuali cause di cessazione di precedenti rapporti di pubblico impiego); 13) di eleggere domicilio agli effetti del concorso in ....... via ....................... n. ......... (c.a.p.) ..........telefono ; riservandosi di comunicare tempestivamente ogni eventuale variazione dello stesso all'Azienda USL, U.Org. Concorsi P.O. Stato Giuridico e Reclutamento. Il candidato dichiara altresi' di essere a conoscenza che in caso di dichiarazioni mendaci decadra' dai benefici conseguenti al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazioni non veritiere e che, ai sensi dell'art. 10 della legge n. 675/1996, i dati dichiarati saranno trattati dall'Azienda esclusivamente per finalita' inerenti alla gestione del rapporto di lavoro, dandone a tal fine il proprio consenso al trattamento ove assumano la connotazione di dati sensibili. Si allega fotocopia del documento d'identita' valido. Allega alla presente.................... Data,.................. Firma ....................... (non autenticata)