Allegato 1

Fac-simile di domanda
(da compilarsi su carta semplice)

                                  Al  direttore generale dell'azienda
                                  USL  RM/A - via Ariosto 3/9 - 00185
                                  Roma

    ..l.. sottoscritt.. .............................................
(le  donne  coniugate devono indicare il cognome da nubile, quindi il
nome  seguito dal cognome del marito) ........................ chiede
di  essere  ammess... a partecipare all'avviso pubblico, per titoli e
colloquio,  pubblicato  nella  Gazzetta  Ufficiale  n. .........  del
..........................  per  il  conferimento  di  un incarico di
direttore  medico,  per  la  struttura  complessa  "U.O.  Controllo e
vigilanza   attivita'   sanitarie   pubbliche   e   private",   disc.
organizzazione  dei  servizi  sanitari  di  base,  posta alla diretta
dipendenza  della direzione sanitaria aziendale. A tal fine dichiara,
sotto  la propria responsabilita' e consapevole delle sanzioni penali
previste  dall'art. 76  del  decreto  del Presidente della Repubblica
n. 445/2000 per le ipotesi di dichiarazioni mendaci:
      1) di essere nat.. a ................................... il ;
      2) di essere residente in .................... via/piazza ;
      3) di essere cittadin.. italian..;
      4)  di  essere  iscritt..  nelle liste elettorali del comune di
..................  (oppure  di  non essere iscritt.. per il seguente
motivo........................);
      5)  di  non  aver  riportato  condanne  penali  (oppure di aver
riportato le seguenti condanne penali );
      6) di essere in possesso dell'idoneita' fisica all'impiego;
      7)  di  essere  in  possesso della laurea in...................
conseguita in data ........................... presso l'Universita' ;
      8) di essere iscritto all'albo/ordine professionale dei ;
      9)  di  essere in possesso della specializzazione in conseguita
in data .................... presso l'Universita' di ;
      10)  di  essere in possesso dell'anzianita' di servizio di anni
nella  posizione...................,  di  cui dal ................ al
..........  nella disciplina di ...................... e di essere in
servizio di ruolo alle dipendenze di ..........................;
      11)  di trovarsi per quanto riguarda gli obblighi di leva e del
servizio militare nella seguente posizione: ;
      12)  di aver prestato servizio come .................... presso
la   pubblica   amministrazione   .............................   dal
...............  al  (indicando  le  eventuali cause di cessazione di
precedenti rapporti di pubblico impiego);
      13)  di eleggere domicilio agli effetti del concorso in .......
via  ....................... n. ......... (c.a.p.) ..........telefono
;   riservandosi   di   comunicare   tempestivamente  ogni  eventuale
variazione  dello  stesso all'Azienda USL, U.Org. Concorsi P.O. Stato
Giuridico e Reclutamento.
    Il candidato dichiara altresi' di essere a conoscenza che in caso
di   dichiarazioni  mendaci  decadra'  dai  benefici  conseguenti  al
provvedimento  emanato sulla base delle dichiarazioni non veritiere e
che, ai sensi dell'art. 10 della legge n. 675/1996, i dati dichiarati
saranno  trattati  dall'Azienda esclusivamente per finalita' inerenti
alla  gestione  del rapporto di lavoro, dandone a tal fine il proprio
consenso   al  trattamento  ove  assumano  la  connotazione  di  dati
sensibili. Si allega fotocopia del documento d'identita' valido.
    Allega alla presente....................
      Data,..................
                                        Firma .......................
                                               (non autenticata)