Allegato A Facsimile domanda (da redigere su carta semplice) Al Direttore amministrativo dell'Universita' degli Studi di Padova Domanda di ammissione alla selezione pubblica, per titoli ed esami a n. 3 posti nella categoria D, posizione economica D1, area amministrativa-gestionale, presso il servizio relazioni internazionali dell'Universita' degli studi di Padova. Rif. 2001 N 214. ..l.. sottoscritt.. .............................., nat.. a (provincia di ....................) il......................, residente a C.a.p. .........., via ........................., n. ............, chiede di essere ammess.. alla selezione pubblica di cui all'oggetto. Dichiara sotto la propria personale responsabilita': 1) di essere nat.. a ........................ (provincia di ), il ..........................; 2) codice fiscale ........................................; 3) di essere cittadino italiano (o di un altro Stato membro dell'Unione europea); 4) di essere residente a ....................... c.a.p. ........, via ................., n. .........; 5) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di ................. ovvero di non essere iscritto nelle liste elettorali per i seguenti motivi ; 6) di non aver riportato condanne penali, oppure, di aver riportato le seguenti condanne penali ....................... con provvedimento del ........................ emesso dalle seguenti autorita' giudiziarie: .................................... e di aver/non avere procedimenti penali pendenti; 7) di essere in possesso del seguente titolo di studio: diploma di laurea in ...................... conseguito il .................. presso .............. (se conseguito all'estero dovra' risultare l'equipollenza al titolo di studio italiano, certificata dalla competente autorita); 8) per quanto riguarda gli obblighi militari, la sua posizione e' la seguente: ................................; 9) di aver prestato i seguenti servizi presso pubbliche amministrazioni ......................... (tale dichiarazione deve essere redatta anche se negativa), le cui cause di risoluzione sono state le seguenti: ......................................; 10) (per i cittadini degli stati membri dell'Unione europea): di aver adeguata conoscenza della lingua italiana; 11) di non essere stato destituito o dispensato dall'impiego presso una pubblica amministrazione ovvero di non essere stato dichiarato decaduto da altro impiego statale; 12) di essere idoneo al servizio continuativo ed incondizionato nell'impiego; 13) di essere in possesso dei seguenti titoli di preferenza: ..........................; 14) dichiara di essere stato riconosciuto portatore di handicap ai sensi dell'art. 3 della legge n. 104/1992 dalla A.S.L. ................ n. .......... in data .................... e di essere affetto dalla seguente patologia ........................... (per i portatori di handicap): necessita del seguente ausilio .................... e/o di tempi aggiuntivi; 15) di conoscere le seguenti lingue veicolari europee (oltre alla lingua inglese): ........................... Quanto sopra viene dichiarato dal sottoscritto consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000, per le ipotesi di falsita' in atti e dichiarazioni mendaci. Ai sensi dell'art. 10 della legge n. 675/1996 i dati forniti con le presenti dichiarazioni sostitutive saranno trattati, in forma cartacea o informatica, ai soli fini della selezione. Allega: attestazione dell'avvenuto versamento del contributo spese; elenco dei titoli presentati; eventuali titoli di preferenza a parita' di punteggio. Preciso recapito cui indirizzare eventuali comunicazioni: Data, ........................... Firma ........................