Allegato B

DICHIARAZIONI   SOSTITUTIVE   DI   CERTIFICAZIONI   (art. 46,  D.P.R.
                      28 dicembre 2000, n. 445)

    Il/la sottoscritto/a (cognome per le donne indicare il cognome da
nubile)        (nome)
nato/a a provincia il ......./....../......
cittadinanza  secondo  le risultanze del comune (o di altro organismo
amministrativo) di
residenza provincia
indirizzo c.a.p. ................
telefono: prefisso numero codice fiscale
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni mendaci,
di  formazione  o  uso  di  atti  falsi,  richiamate dall'art. 76 del
decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445.

                              Dichiara:

    Il  sottoscritto dichiara di essere informato, ai sensi e per gli
effetti  di  cui  all'art. 10  della  legge  n. 675/1996,  che i dati
personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici,
esclusivamente  nell'ambito del procedimento per il quale la presente
dichiarazione viene resa.
    Letto, confermato e sottoscritto.
      Luogo e data .................
                                          Il dichiarante ............
                                       (firma per esteso e leggibile)