Allegato
Schema di domanda
Al presidente della giunta
regionale - dipartimento del
diritto alla salute e delle
politiche di solidarieta' - ufficio
del coordinatore - via di Novoli
n. 26 - 50127 Firenze
Il/la sottoscritto/a chiede di essere inserito nell'elenco di
riserva di idonei alla nomina per direttore generale delle aziende
unita' sanitarie locali e delle aziende ospedaliere della regione
Toscana formato in seguito all'avviso pubblico approvato con
deliberazione giunta regionale n. 1134 del 15 ottobre 2001.
A tal fine dichiara di accettare, in caso di nomina,
l'incondizionata ed immediata assunzione delle funzioni di direttore
generale dell'azienda sanitaria per la quale la nomina e' stata
fatta.
Inoltre, ai sensi degli articoli 46 e 47 del decreto del
Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole
delle sanzioni penali per dichiarazioni mendaci, falsita' in atti ed
uso di atti falsi ai sensi dell'art. 76 del citato decreto del
Presidente della Repubblica n. 445/2000, sotto la propria
responsabilita', dichiara quanto segue:
cognome ......... nome ...............
data di nascita ......... comune di nascita.........
prov. ......... comune di residenza .........
c.a.p. ............ prov. ......... via/piazza n. ....... tel.
.................. codice fiscale .........
Recapito al quale debbono essere inviate eventuali comunicazioni
(se diverso dalla residenza):
via/piazza ......... n. .......... localita' c.a.p. ..........
comune ......... prov. ......... telefono......... ;
1) di possedere il seguente diploma di laurea......... ;
2) di aver svolto per almeno un quinquennio, nei dieci anni
precedenti la pubblicazione dell'avviso, funzioni di direzione
tecnica o amministrativa in enti, aziende, strutture pubbliche o
private, in posizione dirigenziale con autonomia gestionale e diretta
responsabilita' delle risorse umane, tecniche o finanziarie;
3) di non incorrere in alcuna delle cause ostative previste
dall'art. 3, comma 11, del decreto legislativo n. 502/1992 e
successive modifiche ed integrazioni, o in alcuna delle cause di
incompatibilita' di cui al, comma 9, dello stesso articolo.
Allego alla presente domanda la fotocopia non autenticata del
documento d'identita'
Data.........
Firma.........
N.B. Qualora al momento dell'eventuale nomina siano scaduti i termini
di validita' delle dichiarazioni rese, le stesse dovranno essere
riconfermate attraverso la sottoscrizione di un apposito modulo ai
sensi di quanto stabilito dagli articoli 41 e 48 del decreto del
Presidente della Repubblica n. 445/2000.
A) Dati anagrafici
cognome e nome.........
nato/a a ......... il.........
residenza.........
tel/tel. cellulare.........
fax.........
domicilio (solo se diverso dalla residenza) .........
codice fiscale .........
REQUISITI POSSEDUTI
B) Descrizione dati relativi alla "qualificata formazione ed
attivita' professionale"
1. Diploma/i di laurea .........
indirizzo/i di laurea .........
titolo tesi di laurea .........
universita' e data del conseguimento .........
voto ....................
2. Corsi di specializzazione post-laurea (indicare titolo, ente o
istiluto, anno, voto) nelle seguenti materie:
2.1. formazione manageriale;
2.2. controllo di gestione;
2.3. organizzazione e gestione delle risorse umane;
2.4. controllo qualita' e rapporti con l'utente/cliente;
2.5. economia sanitaria;
2.6. modelli di organizzazione/gestione sanitaria;
2.7. discipline affini (specificare);
=====================================================================
Titolo | Ente/Istituto | anno | voto
=====================================================================
............ | ............. | ............. | ............
............ | ............. | ............. | ............
............ | ............. | ............. | ............
3. Corsi di aggiornamento frequentati negli ultimi cinque anni
con durata minima di cinque giorni (indicare ente o istituto, titolo,
periodo):
2.1. formazione manageriale;
2.2. controllo di gestione;
2.3. organizzazione e gestione delle risorse umane;
2.4. controllo qualita' e rapporti con l'utente/cliente;
2.5. economia sanitaria;
2.6. modem di organizzazione/gestione sanitaria;
2.7. discipline affini (specificare).
=====================================================================
Ente/Istituto | Titolo | Periodo
=====================================================================
........... | ........... | .............
........... | ........... | .............
........... | ........... | .............
4. Conoscenza delle lingue (indicare eventuale certificato o
titolo con relativo punteggio a test di conoscenza):
............................................................
5. Esperienza di lavoro all'estero con durata minima di sei mesi
(indicare ente o istituto, attivita' e periodo):
............................................................
6. Esperienze professionali e lavorative maturate diverse da
quelle indicate nella parte "C" (indicare ente o istituto, attivita'
e periodo):
............................................................
C) Dati attestanti l'esperienza dirigenziale acquisita per almeno
cinque anni e svolta nei dieci anni precedenti la pubblicazione
dell'avviso.
(Compilare una scheda per ciascuna esperienza, anche se acquisita
nello stesso ente/impresa partendo da quelle piu' recenti) Scheda
n. ................
1 - Impresa/Ente ..................
Settore ..................
Sede ..................
Fatturato o spesa corrente (ultimo anno di riferimento)
............................................................
2 - Settore specifico (nel caso in cui l'esperienza dirigenziale
riguardi una determinata articolazione dell'Impresa/Ente):
............................................................
Budget direttamente ed effettivamente gestito dal candidato:
n. dipendenti
............................................................
3 - Prima assunzione nell'Impresa/Ente data ...................
Posizione iniziale e livello di inquadramento formale o
contrattuale
............................................................
Posizione occupata:
livello d'inquadramento formale o contrattuale
periodo/i
............................................................
4 - Sintetica descrizione deI ruolo svolto (responsabilita' ed
attivita' connesse):
............................................................
5 - Sintetica descrizione dei ruoli organizzativi (principali)
con cui si interagisce, con particolare riferimento a:
relazioni con ambiente esterno;
relazioni gerarchiche o funzionali verso l'alto (indicare
eventuale posizione dirigenziale superiore);
relazioni orizzontali;
relazioni gerarchiche o funzionali con ruoli subordinati
(indicare principali responsabilita' ed attivita' connesse ai ruoli
subordinati)
............................................................
6 - Obiettivi e risultati (quali-quantitativi) raggiunti nello
svolgimento della funzione dirigenziale (per anno e possibilmente
riferita agli ultimi tre anni) evidenziando:
6.1 - cambiamenti organizzativi direttamente guidati
............................................................
6.2 - decisioni o provvedimenti piu' importanti direttamente
assunti nell'ultimo periodo di riferimento (possibilmente ultimi sei
mesi)
............................................................
6.3 - principali negoziazioni formali a cui si e' partecipato
(possibilmente nell'ultimo anno di riferimento) specificando i
soggetti, le parti, gli oggetti di negoziazione ed il ruolo svolto
............................................................
D) Autovalutazione delle conoscenze
D.1. Indicare il livello di conoscenza della situazione
socio-sanitaria della regione Toscana e sue articolazioni (da evitare
descrizione dettagliata delle stesse) specificandone le principali
fonti di derivazioni (esperienza professionale, normativa, altro).
D.2. Indicare i metodi di gestione piu' conosciuti e gia'
sperimentati nell'ambito della propria esperienza direzionale (in
generale e con riferimento all'ambito sanitario regionale e
nazionale).