Allegato A
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA' (Art. 4 legge
4 gennaio 1968 come integrato dall'art. 2 del decreto del Presidente
della Repubblica n. 403/1998)
Il/La sottoscritto/a nato/a il ..................... a
consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 26 della legge
4 gennaio 1968, n. 15, per le ipotesi di falsita' in atti e
dichiarazioni mendaci
dichiara
che le copie fotostatiche dei sottosegnati documenti sono conformi
agli originali:
Allegati n. ........
Data ........................
Fatto, letto e sottoscritto Il/La dichiarante
...................................
A.S.S. n. 2 "Isontina" - via Vittorio Veneto 24 - Gorizia
Visto, si attesta che la firma del/della sig. nato/a il
..................... a e' stata apposta alla presenza del
sottoscritto oggi in Gorizia, previo accertamento della sua identita'
personale mediante n. .......... rilasciata dal di in data
...............
Il funzionario ricevente
Allegato B
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (Art. 2 legge 4 gennaio
1968 come integrato dall'art. 1, comma 1, del decreto del Presidente
della Repubblica n. 403/1998)
Il/La sottoscritto/a nato/a il ..................... a
consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 26 della legge
4 gennaio 1968, n. 15, per le ipotesi di falsita' in atti e
dichiarazioni mendaci
dichiara
Data ........................
Fatto, letto e sottoscritto Il/La dichiarante
.......................................
Allegato C
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA'
(Art. 4 legge 4 gennaio 1968 come integrato dall'art. 2
del decreto del Presidente della Repubblica n. 403/1998)
Il/La sottoscritto/a nato/a il ..................... a
consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 26 della legge
4 gennaio 1968, n. 15, per le ipotesi di falsita' in atti e
dichiarazioni mendaci
dichiara
Data ........................
Fatto, letto e sottoscritto Il/La dichiarante
..............................................
A.S.S. n. 2 "Isontina" - via Vittorio Veneto 24 - Gorizia
Visto, si attesta che la firma del/della sig. nato/a il
..................... a e' stata apposta alla presenza del
sottoscritto oggi in Gorizia, previo accertamento della sua identita'
personale mediante n. .......... rilasciata dal di in data
...............
Il funzionario ricevente ......................................
Schema esemplificativo di domanda (in carta libera) Al direttore
generale dell'Azienda per i Servizi Sanitari n. 2 "Isontina" - via
Vittorio Veneto, 24 - 34170 Gorizia Il/La sottoscritto/a nato/a il
........................ a residente in cap ....................
Via/Piazza n. ....... tel. .....................
chiede
di essere ammesso/a a partecipare all'avviso pubblico per il
conferimento dell'incarico di Dichiara sotto la propria
responsabilita': a) di essere cittadino/a italiano/a o
equivalente; b) di essere iscritto/a nelle liste elettorali del
comune di ........................ (se cittadino italiano) (1);
c) di non aver riportato condanne penali e di non aver
procedimenti penali in corso (2); d) di essere in possesso dei
seguenti titoli di studio: e) di trovarsi nelle seguenti
condizioni rispetto agli obblighi militari: f) di aver prestato i
seguenti servizi: (gli eventuali servizi presso pubbliche
amministrazioni e le cause di risoluzione dei precedenti rapporti
d'impiego);
g) di aver un'adeguata conoscenza della lingua italiana (solo per
i cittadini degli Stati membri dell'U.E.); h) di essere in
possesso dei seguenti titoli di preferenza a parita' di valutazione:
i) di eleggere domicilio agli effetti del concorso in
Data .................
Firma ...........................
(1) Indicare eventualmente i motivi della mancata iscrizione
(2) Dichiarare le eventuali condanne penali riportate
| colonna 1 | colonna 2
---------------------------------------------------------------------
N. componenti nucleo | soglia condizione | soglia condizione
familiare | economica | economica
---------------------------------------------------------------------
1 | 15.777.464 | 23.665.688
---------------------------------------------------------------------
2 | 26.296.112 | 39.444.168
---------------------------------------------------------------------
3 | 35.062.160 | 52.593.240
---------------------------------------------------------------------
4 | 42.775.632 | 64.163.448
---------------------------------------------------------------------
5 | 50.138.584 | 75.207.368
---------------------------------------------------------------------
6 | 56.800.496 | 85.200.744
---------------------------------------------------------------------
7 | 63.111.888 | 94.667.832
---------------------------------------------------------------------
8 | 68.370.704 | 102.557.072
---------------------------------------------------------------------
9 | 73.904.856 | 110.439.200
---------------------------------------------------------------------
10 | 78.889.352 | 118.334.536