Allegato B

            F DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI
(Art.  2,  legge  4 gennaio  1968,  n. 15  e  art. 1  comma 1, D.P.R.
                      20 ottobre 1998, n. 403)
         F DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA'
                (Art. 4, legge 4 gennaio 1968, n. 15)

    Il/La          sottoscritto/a         nato/a         a         il
..................................  residente  in  e domiciliato/a in
via  n.  ............, a conoscenza di quanto prescritto dall'art. 26
della  legge  4 gennaio 1968, n. 15, sulla responsabilita' penale cui
puo'  andare  incontro in caso di falsita' in atti e di dichiarazioni
mendaci,  ai  sensi e per gli effetti della citata legge n. 15/1968 e
sotto la propria personale responsabilita':

                              Dichiara:

........................................................
........................................................
    Letto, confermato e sottoscritto:
      Data, ....../....../.....................
   Il/La   dichiarante   .....................(firma   per  esteso  e
leggibile)