Schema di domanda Al sig. direttore generale dell'azienda ospedaliera "Ospedale civile" di Caserta - Via Tescione - 81100 Caserta Il sottoscritto , chiede di essere ammesso a partecipare all'Avviso per conferimento incarico quinquennale di direzione di dirigente medico dell'unita' operativa di nefrologia con dialisi, indetto da codesta Azienda e pubblicato nel BURC n. ....... e nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana - 4a serie speciale "Concorsi ed esami" - n. 89 del 14 novembre 2000. A tal fine dichiara sotto la propria personale responsabilita': a) di essere nato in ................................... il e di risiedere in ........................ alla via ; b) di essere in possesso della cittadinanza italiana (o requisito sostitutivo); c) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di .............. ........................................................ (ovvero i motivi della non iscrizione o della cancellazione dalle liste medesime); d) di non aver riportato condanne penali (ovvero di aver riportato condanne penali per ); e) di essere in possesso dei seguenti requisiti per l'ammissione all'avviso: laurea in medicina e chirurgia; iscrizione all'albo dell'Ordine dei medici ; anzianita' di servizio di ; curriculum; f) di avere nei riguardi degli obblighi militari la seguente posizione ; g) di aver prestato servizio presso ................................. dal ................ al ............. in qualita' di - causa di cessazione del rapporto di lavoro (ovvero di non aver mai prestato servizio presso pubbliche amministrazioni); h) il sottoscritto, in caso di conferimento dell'incarico, si impegna ad acquisire, nel primo corso utile, l'attestato di formazione manageriale, nel rispetto di quanto previsto dall'art. 15, comma 2 del decreto del Presidente della Repubblica n. 484/1997; i) di avere necessita' in quanto portatore di handicap ai sensi dell'art. 20 della legge n. 104/1992, del seguente ausilio Il domicilio presso il quale deve essere fatta, ad ogni effetto, ogni necessaria comunicazione relativa alla presente selezione e' il seguente: Il sottoscritto allega alla presente elenco in triplice copia dei documenti e dei titoli presentati, nonche' curriculum formativo e professionale. Data .............. Firma .................