Schema di domanda
                                  Al    sig.    direttore    generale
                                  dell'azienda  ospedaliera "Ospedale
                                  civile" di Caserta - Via Tescione -
                                  81100 Caserta
    Il sottoscritto ,
chiede  di  essere  ammesso a partecipare all'Avviso per conferimento
incarico  quinquennale  di  direzione di dirigente medico dell'unita'
operativa  di  nefrologia  con  dialisi, indetto da codesta Azienda e
pubblicato  nel  BURC  n.  .......  e  nella Gazzetta Ufficiale della
Repubblica  italiana  - 4a serie speciale "Concorsi ed esami" - n. 89
del 14 novembre 2000.
    A tal fine dichiara sotto la propria personale responsabilita':
      a) di essere nato in ................................... il
e di risiedere in ........................ alla via ;
      b)  di  essere  in  possesso  della  cittadinanza  italiana  (o
requisito sostitutivo);
      c)  di  essere  iscritto  nelle  liste elettorali del comune di
..............
........................................................   (ovvero  i
motivi  della  non  iscrizione  o  della  cancellazione  dalle  liste
medesime);
      d) di  non  aver  riportato  condanne  penali  (ovvero  di aver
riportato condanne penali per );
      e)   di   essere   in   possesso  dei  seguenti  requisiti  per
l'ammissione all'avviso:
        laurea in medicina e chirurgia;
        iscrizione all'albo dell'Ordine dei medici ;
        anzianita' di servizio di ;
        curriculum;
      f) di  avere  nei  riguardi degli obblighi militari la seguente
posizione ;
      g)       di       aver       prestato      servizio      presso
.................................     dal     ................     al
............. in qualita' di
- causa di cessazione del rapporto di lavoro
(ovvero   di   non   aver  mai  prestato  servizio  presso  pubbliche
amministrazioni);
      h)  il  sottoscritto, in caso di conferimento dell'incarico, si
impegna   ad   acquisire,  nel  primo  corso  utile,  l'attestato  di
formazione manageriale, nel rispetto di quanto previsto dall'art. 15,
comma 2 del decreto del Presidente della Repubblica n. 484/1997;
      i) di avere necessita' in quanto portatore di handicap ai sensi
dell'art. 20 della legge n. 104/1992, del seguente ausilio
    Il  domicilio presso il quale deve essere fatta, ad ogni effetto,
ogni  necessaria comunicazione relativa alla presente selezione e' il
seguente:
    Il sottoscritto allega alla presente elenco in triplice copia dei
documenti  e  dei  titoli  presentati, nonche' curriculum formativo e
professionale.
      Data ..............
                                           Firma .................