Allegato 1

     Schema esemplificativo
        della domanda
(non soggetta all'imposta di bollo)
                                  Al         magnifico        rettore
                                  dell'Universita'   degli   studi  -
                                  Ufficio   dottorati  di  ricerca  -
                                  Piazza Mercato, 15 - 25121 Brescia
    Il  sottoscritto  (a) nato il ....................... a (prov. di
............)   residente   in   (prov.   di   ............)   c.a.p.
.............  via  n.  .......;  domiciliato  ai  fini  del presente
concorso  in  (prov.  di  ............)  c.a.p.  ............. via n.
........  Telefono:  fax:  e-mail  ,  chiede  di  essere ammesso alla
procedura selettiva pubblica, per esami, per l'ammissione ai corsi di
dottorato di ricerca presso codesta Universita', per la seguente:
      area di scienze
      dottorato di ricerca in
    A  tal  fine  consapevole  delle  responsabilita' penali cui puo'
andare  incontro  in caso di dichiarazioni mendaci, dichiara ai sensi
dell'art. 2  della  legge  n. 15/1968  mod.  ed  int. dall'art. 1 del
decreto del Presidente della Repubblica n. 403/1998, quanto segue:
      1) e' cittadino (b);
      2)  e'  in possesso del diploma di laurea in conseguito in data
......................  presso  l'Universita'  di  (ovvero  il titolo
accademico  conseguito  presso  una  Universita'  straniera  e' stato
dichiarato equipollente con il seguente provvedimento: ;
      3)  di  impegnarsi  a  frequentare  a  tempo  pieno il corso di
dottorato;
      4)  di  scegliere,  per la prova orale, la o le seguenti lingue
straniere: ;
      5)  di  impegnarsi  a comunicare tempestivamente ogni eventuale
cambiamento di residenza c/o domicilio eletto;
      6)  e'/  non  e'  titolare di assegno di ricerca o contratto di
ricerca;   chiede/non   chiede   di  voler  concorrere  su  posti  in
soprannumero (c);
      7)  e'  cittadino  extracomunitario, dichiara pertanto di voler
concorrere  su  posti in soprannumero ed ha adeguata conoscenza della
lingua italiana;
      8)   e'   iscritto   nelle   liste  elettorali  del  comune  di
(d);
      9)  non  ha  riportato  condanne  penali  e non ha procedimenti
penali in corso (e);
     10) ha/non ha adempiuto agli obblighi militari di leva (f).
    L'amministrazione universitaria non assume alcuna responsabilita'
per  il  caso di dispersione di comunicazioni, dipendente da inesatte
indicazioni  della residenza e del recapito da parte dell'aspirante o
da mancata oppure tardiva comunicazione del cambiamento degli stessi,
ne'  per  eventuali  disguidi  postali o telegrafici non imputabili a
colpa dell'amministrazione stessa.
      , li'..........
                                                 Firma .......... (g)
    (a)  Le  aspiranti coniugate devono indicare nell'ordine: cognome
da nubile, nome proprio, cognome del coniuge.
    (b) Indicare il possesso della cittadinanza.
    (c) Cancellare le parole che non interessano
    (d)  In  caso  di  non  iscrizione o di cancellazione dalle liste
elettorali indicare i motivi.
    (e)  In caso contrario indicare le condanne riportate, la data di
sentenza  dell'autorita'  giudiziaria  che  l'ha  emessa, da indicare
anche  se  e'  stata  concessa amnistia, perdono giudiziale, condono,
indulto,  non  menzione  ecc. e anche se nulla risulta sul casellario
giudiziale.  I  procedimenti  penali devono essere indicati qualsiasi
sia la natura degli stessi.
    (f) Se l'aspirante non ha prestato servizio militare, indicarne i
motivi.
    (g) Apporre la propria firma in calce alla domanda; la stessa non
dovra' essere autenticata da alcun pubblico ufficiale.