Allegato
Schema  esemplificativo  della  domanda  di  ammissione  Al direttore
generale dell'azienda sanitaria locale n. 15 - via Carlo Boggio, 12 -
Cuneo      Il  sottoscritto  nato  a  il e residente in via chiede di
essere  ammesso a partecipare all'avviso pubblico per il conferimento
dell'incarico  quinquennale  di  psicologo  dirigente responsabile di
struttura  complessa  (gia'  psicologo  dirigente di secondo livello)
disciplina psicologia.
    A tal fine dichiara:
      1)  di  essere  in  possesso  della cittadinanza italiana (o di
requisito equivalente - da specificare);
      2)  di  essere  iscritto  nelle  liste elettorali del comune di
(ovvero:  di  non  essere  iscritto  nelle  liste  elettorali  per il
seguente motivo
      3)  di non avere mai riportato condanne penali (ovvero: di aver
riportato  le  seguenti  condanne  penali - da indicarsi anche se sia
stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale );
      4) di essere in possesso dei seguenti titoli di studio ;
      5) di essere iscritto all'albo dell'ordine degli psicologi;
      6)  di  essere in possesso della anzianita' di servizio di anni
nella posizione funzionale di maturata presso ;
      7)   di   essere   in  possesso  della  specializzazione  nella
disciplina di ;
      8) di essere in possesso dei sottoindicati requisiti (vedasi il
punto e) dell'avviso) ;
      9)  di  essere  nei  confronti  degli  obblighi militari, nella
seguente posizione ;
      10)  di  avere  prestato o di prestare servizio con rapporto di
impiego  presso le seguenti pubbliche amministrazioni nella qualifica
di  al  al  (indicare  anche  le cause di risoluzione dei rapporti di
pubblico impiego;
      11)  di  prestare  espresso  consenso al trattamento dei propri
dati  personali,  anche  sensibili,  per le finalita' correlate, alla
partecipazione  al concorso, fatti salvi i diritti di cui all'art. 13
della legge 31 dicembre 1996 n. 675;
      12)   che   l'indirizzo  al  quale  deve  essergli  fatta  ogni
necessaria  comunicazione  relativa al presente avviso e' il seguente
tel. ..............................
    Data .........................................
Firma .............................................