Allegato Schema esemplificativo della domanda di ammissione Al direttore generale dell'azienda sanitaria locale n. 15 - via Carlo Boggio, 12 - Cuneo Il sottoscritto nato a il e residente in via chiede di essere ammesso a partecipare all'avviso pubblico per il conferimento dell'incarico quinquennale di psicologo dirigente responsabile di struttura complessa (gia' psicologo dirigente di secondo livello) disciplina psicologia. A tal fine dichiara: 1) di essere in possesso della cittadinanza italiana (o di requisito equivalente - da specificare); 2) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di (ovvero: di non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo 3) di non avere mai riportato condanne penali (ovvero: di aver riportato le seguenti condanne penali - da indicarsi anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale ); 4) di essere in possesso dei seguenti titoli di studio ; 5) di essere iscritto all'albo dell'ordine degli psicologi; 6) di essere in possesso della anzianita' di servizio di anni nella posizione funzionale di maturata presso ; 7) di essere in possesso della specializzazione nella disciplina di ; 8) di essere in possesso dei sottoindicati requisiti (vedasi il punto e) dell'avviso) ; 9) di essere nei confronti degli obblighi militari, nella seguente posizione ; 10) di avere prestato o di prestare servizio con rapporto di impiego presso le seguenti pubbliche amministrazioni nella qualifica di al al (indicare anche le cause di risoluzione dei rapporti di pubblico impiego; 11) di prestare espresso consenso al trattamento dei propri dati personali, anche sensibili, per le finalita' correlate, alla partecipazione al concorso, fatti salvi i diritti di cui all'art. 13 della legge 31 dicembre 1996 n. 675; 12) che l'indirizzo al quale deve essergli fatta ogni necessaria comunicazione relativa al presente avviso e' il seguente tel. .............................. Data ......................................... Firma .............................................