Allegato
fac-simile  domanda  Al  direttore  generale azienda unita' sanitaria
locale  -  Via Zamembof n. 1 - 56100 Pisa     Il sottoscritto cognome
                     nome nato a il residente a
         via/piazza n. ............... comune c.a.p. prov. ,
chiede  di  partecipare  alla  selezione  per  il  conferimento di n.
...................  incarico  di  dirigente di struttura complessa -
                             disciplina
    Ai  sensi dell'art. 3 del decreto del Presidente della Repubblica
n. 483  del  10 dicembre  1997,  il  sottoscritto  sotto  la  propria
                      responsabilita' dichiara:
      di   essere   in   possesso   della   cittadinanza  italiana  o
                            equivalente;
      di  essere  iscritto  nelle  liste  elettorali  del comime di ,
ovvero  i  motivi  della  non  iscrizione o della cancellazione dalle
                          liste medesime ;
      di  non aver riportato condanne penali o eventuali procedimenti
penali  in  corso.  Tale dichiarazione deve essere resa anche in caso
                             negativo ;
        la posizione nei riguardi degli obblighi militari di leva ;
      di aver prestato servizio presso pubbliche amministrazioni e le
  cause di cessazione di precedenti rapporti di pubblico impiego ;
      di non aver prestato servizi presso pubbliche amministrazioni;
      di essere iscritto all'albo dell'ordine dei medici chirurghi ;
                di possedere i seguenti titoli di studio ;
      di  possedere i seguenti requisiti (come richiesto alle lettere
                    a), b), c), d), come segue ;
    Il  sottoscritto  autorizza  infine,  ai sensi dell'art. 11 legge
n. 675/1996, l'amministrazione dell'azienda unita' sanitaria locale 5
di  Pisa  al  trattamento  di  tutti  i dati personali forniti con la
presente   istanza   e   formati  successivamente  nell'ambito  dello
svolgimento  del  concorso,  per  le finalita' espresse nell'apposito
paragrafo  inserito  nel  bando sotto il titolo "Trattamento dei dati
personali".  Domicilio presso il quale deve, ad ogni effetto essergli
          fatta pervenire ogni necessaria comunicazione, .
                Data ......................................
          Firma .......................................