Allegato 1
Schema esemplificativo della domanda
(non soggetta all'imposta di bollo)
Al Magnifico rettore
dell'Universita' degli studi di
Brescia - Ufficio dottorati di
ricerca - Piazza Mercato, 15 -
25121 Brescia
Il sottoscritto (a) nato il ............. a (prov. di ........)
residente in (prov. di ........) c.a.p. ................ via n.
.........; domiciliato ai fini del presente concorso in
........................................ (prov. di ........) c.a.p.
............ via ........................................ n.
.......... telefono: ....................... fax:
........................ e-mail .......................;
CHIEDE
di essere ammesso alla procedura selettiva pubblica, per esami, per
l'ammissione al corso di dottorato di ricerca in economia aziendale
istituito presso codesta Universita'.
A tal fine consapevole delle responsabilita' penali cui puo'
andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, dichiara ai sensi
dell'art. 2 della legge n. 15/1968 mod. ed int. dall'art. 1 del
decreto del Presidente della Repubblica n. 403/1998, quanto segue:
1) e' cittadino (b);
2) e' in possesso del "Diploma di laurea" in
..................................... conseguito in data ............
presso l'Universita' di
...............................................;
(ovvero il titolo accademico conseguito presso una universita'
straniera e' stato dichiarato equipollente con il seguente
provvedimento: ............................................);
3) di impegnarsi a frequentare a tempo pieno il corso di
dottorato;
4) di scegliere, per la prova orale, la o le seguenti lingue
straniere: ;
5) di impegnarsi a comunicare tempestivamente ogni eventuale
cambiamento di residenza c/o domicilio eletto;
6) e'/ non e' titolare di assegno di ricerca o contratto di
ricerca; chiede/non chiede di voler concorrere su posti in
soprannumero (c);
7) e' cittadino extracomunitario, dichiara pertanto di voler
concorrere su posti in soprannumero ed ha adeguata conoscenza della
lingua italiana;
8) e' iscritto nelle liste elettorali del comune di (d) ;
9) non ha riportato condanne penali e non ha procedimenti
penali in corso (e);
10) ha/non ha adempiuto agli obblighi militari di leva (f);
L'amministrazione universitaria non assume alcuna responsabilita'
per il caso di dispersione di comunicazioni, dipendente da inesatte
indicazioni della residenza e del recapito da parte dell'aspirante o
da mancata oppure tardiva comunicazione del cambiamento degli stessi,
ne' per eventuali disguidi postali o telegrafici non imputabili a
colpa dell'amministrazione stessa.
.............., li
Firma ..............................(g)
(a) Le aspiranti coniugate devono indicare nell'ordine: cognome
da nubile, nome proprio, cognome del coniuge.
(b) Indicare il possesso della cittadinanza.
(c) Cancellare le parole che non interessano.
(d) In caso di non iscrizione o di cancellazione dalle liste
elettorali indicare i motivi.
(e) In caso contrario indicare le condanne riportate, la data
di sentenza dell'autorita' giudiziaria che l'ha emessa, da indicare
anche se e' stata concessa amnistia, perdono giudiziale, condono,
indulto, non menzione ecc. e anche se nulla risulta sul casellario
giudiziale. I procedimenti penali devono essere indicati qualsiasi
sia la natura degli stessi.
(f) Se l'aspirante non ha prestato servizio militare, indicarne
i motivi.
(g) Apporre la propria firma in calce alla domanda; la stessa
non dovra' essere autenticata da alcun pubblico ufficiale.