Al direttore generale Azienda
U.S.L. n. 8 - Via Fonte Veneziana -
52100 Arezzo
Oggetto: domanda di partecipazione all'avviso pubblico per il
conferimento di un incarico di dirigente sanitario di struttura
complessa di .............
Il sottoscritto in riferimento all'avviso di cui all'oggetto, con
la presente chiede di partecipare all'avviso stesso. A tale scopo,
sotto la sua responsabilita', dichiara di:
a) essere nato il essere residente in ;
b)* essere ( ) cittadino italiano;
( ) equiparato cittadino italiano in base alle leggi vigenti;
( ) cittadino di uno dei Paesi dell'Unione europea;
c)* ( ) essere iscritto nelle liste elettorali del comune di ;
( ) non essere iscritto nelle liste elettorali per il
seguente motivo ;
( ) essere stato cancellato dalle liste elettorali per il
seguente motivo ;
d)* ( ) non aver riportato condanne penali ;
( ) aver riportato le seguenti condanne penali ;
e)* ( ) non avere procedimenti penali in corso;
( ) avere procedimenti penali in corso ;
f) aver conseguito il diploma di laurea in ;
presso l'Universita' di in data ;
g) aver conseguito il diploma di specializzazione in
............................................ presso l'Universita' di
in data ....................................;
h)* ( ) avere assolto gli obblighi militari,
( ) non aver assolto agli obblighi militari;
(dichiarazione riferita ai soli candidati di sesso
maschile)
i)* ( ) avere prestato servizio, ai fini dell'ammissione al
presente avviso, in qualita' di nella disciplina dal al ;
con rapporto di lavoro a tempo presso
;
l)* ( ) di di essere in possesso dell'idoneita' nazionale in
.................................................... conseguita il ;
( ) non essere in possesso dell'idoneita' nazionale.
Il domicilio presso il quale deve ad ogni effetto, essere fatta
ogni necessaria comunicazione e' il seguente
;
telefono ................................;
Il sottoscritto/a allega alla presente domanda:
1) Eventuali certificazioni o dichiarazioni sostitutive relative
ai requisiti di ammissione a ritenute ai fini della valutazione di
merito;
2) Curriculum firmato in cui sia documentata specifica attivita'
professionale ed adeguata esperienza.
3) Elenco in triplice copia dei titoli e documenti allegati.
4) Ricevuta originale comprovante l'avvenuto pagamento della
tassa di concorso.
5) Dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorieta' relativo
all'iscrizione all'ordine professionale o, in alternativa, specifica
certificazione.
Data ..................
firma leggibile ................
(*) mettere una croce corrispondente al quadro cui si riferisce
la propria situazione.
DICHIARAZIONE DI NOTORIETA'
ai sensi della legge n. 15/1968 come modificata ed integrata dalla
legge 127/1997 e dall'art. 2 del decreto del Presidente della
Repubblica 403/1998
Il sottoscritto nato a il
residente in ;
dichiara ai sensi e per gli effetti dell'art. 4 della legge 15/1968,
cosi' come modificato ed integrato dalla legge n. 127/1997 e
dall'art. 2 del decreto del Presidente della Repubblica n. 403/1998,
i seguenti stati, fatti e qualita' personali: (specificando con
esattezza tutti gli elementi ed i dati necessari per la valutabilita'
ai fini dell'ammissione e della graduatoria finale):
Allega a tal fine copia del documento di riconoscimento ai sensi
dell'art 3, comma 11, della legge 15 maggio 1997, n. 127, cosi' come
modificato dall'art. 2, commi 10 e 11 della legge 16 giugno 1998,
n. 191. Dichiara altresi' di essere a conoscenza delle sanzioni
previste dall'art. 26 della legge n. 15/1968 applicabili in caso di
falsita' delle presenti dichiarazioni.
Data..............................
firma.............................
SOSTITUZIONE DI CERTIFICAZIONE ai sensi della legge n. 15/1968 come
modificata ed integrata dalla legge n. 127/1997 e dall'art. 2 del
decreto del Presidente della Repubblica n. 403/1998
Il sottoscritto nato a il
residente in ;
dichiara ai sensi e per gli effetti dell'art. 2 della legge
n. 15/1968, cosi' come modificato ed integrato dalla legge
n. 127/1997 e dall'art. 1 del decreto del Presidente della Repubblica
n. 403/1998, i seguenti stati, fatti e qualita' personali:
(specificando con esattezza tutti gli elementi ed i dati necessari
per la valutabilita' ai fini dell'ammissione e della graduatoria
finale):
Dichiara altresi' di essere a conoscenza delle sanzioni previste
dall'art. 26 della legge n. 15/1968 applicabili in caso di falsita'
delle presenti dichiarazioni.
Data..............................
firma................