Allegato 1

Scheda di domanda da presentare
dattiloscritta oppure compilata a stampatello.

                                  Al  direttore generale dell'azienda
                                  unita'   sanitaria  locale  n. 5  -
                                  Spezzino - Via XXIV Maggio n. 139 -
                                  19100 La Spezia

    ...l... sottoscritt...
nat ... a il chiede
di essere ammess... all'avviso per
    A  tale  fine,  sotto  la  propria responsabilita', anche ai fini
penali  (art.  26,  legge  15 gennaio 1968, n. 15) ai sensi di quanto
previsto dal decreto del Presidente della Repubblica 20 ottobre 1998,
n. 403, dichiara:
      1) di essere residente in via n. ..........;
      2)  essere  in  possesso  della  cittadinanza  italiana (ovvero
cittadinanza di uno dei Paesi dell'Unione europea);
      3) di essere iscritt... nelle liste elettorali del comune di ;
      4)  di  non  avere  riportato  condanne  penali  e di non avere
procedimenti penali pendenti; (in caso contrario indicare le condanne
personali  riportate  o gli eventuali procedimenti in corso) - N.B da
indicarsi  anche  se  sia  stata concessa amnistia, indulto condono e
perdono giudiziale: ;
      5)  di  essere,  nei  confronti  degli obblighi militari, nella
seguente posizione ;
      6)  di essere in possesso dei requisiti specifici di ammissione
al concorso e precisamente: ;
        di essere iscritto all'albo professionale di
      7)  di  aver  contratto  rapporto di pubblico impiego presso la
seguente pubblica amministrazione:
        amministrazione qualifica periodo ;
        amministrazione qualifica periodo ,
ovvero di non aver prestato servizi presso pubbliche amministrazioni;
      8) di prestare attualmente servizio presso la seguente pubblica
amministrazione: qualifica periodo ;
      9)  che  l'indirizzo al quale deve essere fatta ogni necessaria
comunicazione relativa al presente avviso e' il seguente:
        cognome nome ;
        indirizzo ;
        c.a.p. citta' ;
        recapito telefonico
    Il sottoscritto autorizza, ai sensi della legge 31 dicembre 1996,
n. 675,  l'azienda  sanitaria locale n. 5 - Spezzino ad utilizzare le
informazioni e di dati forniti per la gestione dell'avviso.
    Tutti i documenti e titoli presentati sono indicati nell'allegato
elenco in triplice copia, in carta semplice.
      Data .............
                                         Firma ......................