Allegato 3

          DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA'
  (art. 4 legge 4 gennaio 1968, n. 15 e art. 2 D.P.R. n. 403/1998)

    Il sottoscritto nato a
il residente a
in via
    A  conoscenza  delle  sanzioni penali previste dall'art. 26 della
legge  4 gennaio  1968,  n. 15  sulla responsabilita' penale cui puo'
andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci;

                              Dichiara:

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      Luogo e data ............................
                     Dichiarante ....................................