Apporre marca da bollo L. 20.000
                                  Al         magnifico        rettore
                                  dell'Universita'   degli  studi  di
                                  Bologna - Via Zamboni n. 33 - 40126
                                  Bologna
    Il/La sottoscritt............................................. ;
(cognome  e  nome) codice fiscale............... , nat... a .........
prov.   di.......   ;   il  ........................  ,  residente  a
.........................;  prov. di............................, via
........................    ;    c.a.p.   ..........................;
tel. ...........................;                              e-mail
..................................... ;
recapito eletto agli effetti del concorso:
    citta'         ....................................,        prov.
...............................;   via   ............................
c/o..........................;    c.a.p.   .........................,
tel. .......................; e-mail: ........................;
chiede di essere ammess... a partecipare al concorso per l'ammissione
al corso di dottorato di ricerca in:
.......................................................;   (riportare
esatto titolo di dottorato)
    Dichiara sotto la propria responsabilita':
      a) di essere cittadino .....................................;
      b)  di possedere una adeguata conoscenza della lingua italiana;
(per i cittadini stranieri);
      c)  di  possedere  la  laurea  in  ...........................;
conseguita  in  data ....................... presso l'Universita' di:
............................ con voto ..../..............;
oppure:
      d)    che    la    conseguira'    presso    l'Universita'    di
...........................,  entro  dicembre 2000 e che si impegna a
presentare  il  relativo  certificato di laurea entro quindici giorni
dalla   data  del  conseguimento  del  titolo,  pena  esclusione  dal
concorso.
      e)  (riservato  a  candidati al concorso, in possesso di titolo
accademico  conseguito  all'estero  e  gia'  in  possesso  di decreto
rettorale equipollenza); di possedere la laurea in: conseguita presso
l'Universita'   estera  di  dichiarata  equipollente  ad  una  laurea
italiana      con     decreto     rettorale     n. ..........     del
.........................,             dell'Universita'            di
........................ ;
      f)  (riservato  a  candidati al concorso, in possesso di titolo
accademico   conseguito   all'estero):   i   cittadini  comunitari  o
extracomunitari,  in  possesso  di diploma di laurea estero, dovranno
presentare richiesta di equipollenza al collegio dei docenti, ai soli
fini dell'ammissione al concorso, come da allegato 1;
      g)  di  impegnarsi  a  frequentare,  a tempo pieno, il corso di
dottorato, secondo le modalita' fissate dal collegio dei docenti;
      h) di  conoscere  la lingua o le lingue straniere (specificare)
........................................;
      i) di  impegnarsi  a  comunicare tempestivamente ogni eventuale
cambiamento della propria residenza o del recapito;
      l) di   essere/non   essere  titolare  di  assegno  di  ricerca
(depennare l'opzione che non interessa);
      m) di  essere/non essere cittadino straniero, titolare di borsa
di  studio finanziata dal Governo italiano o dal Governo del Paese di
provenienza (depennare l'opzione che non interessa).
    I  candidati  che  dichiareranno  di essere assegnatari di borsa,
dovranno accludere alla domanda debita certificazione.
    Dichiara,  inoltre, ai sensi dell'art. 2 della legge n. 15/1968 e
dell'art. 1  del decreto del Presidente della Repubblica n. 403/1998,
di  essere  a  conoscenza  del  fatto  che,  in caso di dichiarazioni
mendaci, oltre alle sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi
speciali  per  l'ipotesi  di  falsita'  in atti ed uso di atti falsi,
decade  dai  benefici conseguenti al provvedimento emanato sulla base
di tali dichiarazioni.
    Dichiara,  infine,  di  essere a conoscenza che l'amministrazione
universitaria   non   assume   alcuna  responsabilita'  nel  caso  di
dispersione  di  comunicazioni,  dipendenti da inesatte comunicazioni
della  residenza  e  del  recapito  eletto ai fini del concorso, o da
eventuali     disguidi    postali,    non    imputabili    a    colpe
dell'amministrazione stessa.
      Data, .......................
                                  Firma .............................