Apporre marca da bollo L. 20.000 Al magnifico rettore dell'Universita' degli studi di Bologna - Via Zamboni n. 33 - 40126 Bologna Il/La sottoscritt............................................. ; (cognome e nome) codice fiscale............... , nat... a ......... prov. di....... ; il ........................ , residente a .........................; prov. di............................, via ........................ ; c.a.p. ..........................; tel. ...........................; e-mail ..................................... ; recapito eletto agli effetti del concorso: citta' ...................................., prov. ...............................; via ............................ c/o..........................; c.a.p. ........................., tel. .......................; e-mail: ........................; chiede di essere ammess... a partecipare al concorso per l'ammissione al corso di dottorato di ricerca in: .......................................................; (riportare esatto titolo di dottorato) Dichiara sotto la propria responsabilita': a) di essere cittadino .....................................; b) di possedere una adeguata conoscenza della lingua italiana; (per i cittadini stranieri); c) di possedere la laurea in ...........................; conseguita in data ....................... presso l'Universita' di: ............................ con voto ..../..............; oppure: d) che la conseguira' presso l'Universita' di ..........................., entro dicembre 2000 e che si impegna a presentare il relativo certificato di laurea entro quindici giorni dalla data del conseguimento del titolo, pena esclusione dal concorso. e) (riservato a candidati al concorso, in possesso di titolo accademico conseguito all'estero e gia' in possesso di decreto rettorale equipollenza); di possedere la laurea in: conseguita presso l'Universita' estera di dichiarata equipollente ad una laurea italiana con decreto rettorale n. .......... del ........................., dell'Universita' di ........................ ; f) (riservato a candidati al concorso, in possesso di titolo accademico conseguito all'estero): i cittadini comunitari o extracomunitari, in possesso di diploma di laurea estero, dovranno presentare richiesta di equipollenza al collegio dei docenti, ai soli fini dell'ammissione al concorso, come da allegato 1; g) di impegnarsi a frequentare, a tempo pieno, il corso di dottorato, secondo le modalita' fissate dal collegio dei docenti; h) di conoscere la lingua o le lingue straniere (specificare) ........................................; i) di impegnarsi a comunicare tempestivamente ogni eventuale cambiamento della propria residenza o del recapito; l) di essere/non essere titolare di assegno di ricerca (depennare l'opzione che non interessa); m) di essere/non essere cittadino straniero, titolare di borsa di studio finanziata dal Governo italiano o dal Governo del Paese di provenienza (depennare l'opzione che non interessa). I candidati che dichiareranno di essere assegnatari di borsa, dovranno accludere alla domanda debita certificazione. Dichiara, inoltre, ai sensi dell'art. 2 della legge n. 15/1968 e dell'art. 1 del decreto del Presidente della Repubblica n. 403/1998, di essere a conoscenza del fatto che, in caso di dichiarazioni mendaci, oltre alle sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali per l'ipotesi di falsita' in atti ed uso di atti falsi, decade dai benefici conseguenti al provvedimento emanato sulla base di tali dichiarazioni. Dichiara, infine, di essere a conoscenza che l'amministrazione universitaria non assume alcuna responsabilita' nel caso di dispersione di comunicazioni, dipendenti da inesatte comunicazioni della residenza e del recapito eletto ai fini del concorso, o da eventuali disguidi postali, non imputabili a colpe dell'amministrazione stessa. Data, ....................... Firma .............................