Allegato Domanda partecipazione (scrivere in stampatello) Al Direttore generale azienda U.S.L. 10 di Firenze - Ufficio Protocollo - Lungarno Santa Rosa, 13 - 50142 Firenze Il/La sottoscritto/a presa visione del bando emesso da codesta azienda con deliberazione/provvedimento n. ............... del chiede di essere ammesso/a all'avviso pubblico/concorso pubblico/incarico di direzione di Struttura complessa (depennare la parte che non interessa) per il conferimento di: n. ........... posto/i di disciplina A tal fine, consapevole delle responsabilita' penali in cui incorrerebbe in caso di dichiarazioni false, dichiara sotto la propria personale responsabilita' quanto segue: di essere nato/a il .......................; di essere residente in via n. .............. comune prov. (...........) c.a.p. .............. tel. ; di essere in possesso della cittadinanza (1) ; di avere/non avere riportato condanne penali (2) ; di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di: (3) ; di essersi laureato/a in presso l'Universita' di in data ; di essere iscritto/a al n. dell'Albo della provincia di ................................; di essere specializzato/a in presso l'Universita' di in data a seguito di un corso (4) ; di essere specializzato/a in presso l'Universita' di in data a seguito di un corso (4) ; di essere specializzato/a in presso l'Universita' di in data a seguito di un corso (4) ; di essere specializzato/a in presso l'Universita' di in data a seguito di un corso (4) ; di aver prestato servizio presso le seguenti pubbliche amministrazioni, con l'indicazione delle eventuali cause di cessazione (5): ...................................... ...................................... posizione militare (6); di aver preso visione e di conoscere le prescrizioni contenute nel bando; chiede che ogni comunicazione inerente il concorso venga inviata al seguente indirizzo: (7). Si impegna a comunicare tempestivamente eventuali variazioni di indirizzo, sollevando l'amministrazione da responsabilita' in caso di mancata o tardiva comunicazione del cambiamento del domicilio indicato nella domanda. Allega un curriculum formativo e professionale datato e firmato e un elenco in triplice copia, in carta semplice, dei documenti, titoli e pubblicazioni presentati per la partecipazione al presente avviso/concorso/incarico di direzione di struttura complessa. Allega altresi' la ricevuta del previsto versamento di L. 15.000 per tassa di concorso (dovuta unicamente se prevista dal bando di concorso) effettuata sul c/c postale n. 22570501 intestato all'Azienda U.S.L. n. 10 di Firenze, Servizio Tesoreria. Data Firma.............. Note per la compilazione della domanda. (1) specificare se italiana o di quale altro Stato membro dell'Unione europea; (2) in caso affermativo specificare le condanne riportate; (3) in caso di non iscrizione 6 di cancellazione dalle liste, indicarne i motivi; (4) indicare se conseguita ai sensi del decreto legislativo 8 agosto 1991 n. 257 e gli anni di durata del corso; (5) indicare gli Enti, la qualifica rivestita, i periodi e gli eventuali motivi di interruzione e cessazione; (6) solo per gli aspiranti di sesso maschile; (7) indicare solo se diverso dalla residenza.