Allegato
Domanda partecipazione
(scrivere in stampatello)

                                  Al   Direttore   generale   azienda
                                  U.S.L.  10  di  Firenze  -  Ufficio
                                  Protocollo  -  Lungarno Santa Rosa,
                                  13 - 50142 Firenze

    Il/La sottoscritto/a presa visione
del  bando  emesso da codesta azienda con deliberazione/provvedimento
n. ............... del chiede di essere ammesso/a
all'avviso   pubblico/concorso   pubblico/incarico  di  direzione  di
Struttura  complessa  (depennare  la  parte che non interessa) per il
conferimento di:
n. ........... posto/i di disciplina
    A  tal  fine,  consapevole  delle  responsabilita'  penali in cui
incorrerebbe  in  caso  di  dichiarazioni  false,  dichiara  sotto la
propria personale responsabilita' quanto segue:
      di essere nato/a il .......................;
      di essere residente in via n. ..............
comune prov. (...........) c.a.p. .............. tel. ;
      di essere in possesso della cittadinanza (1) ;
      di avere/non avere riportato condanne penali (2) ;
      di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di: (3) ;
      di essersi laureato/a in presso l'Universita'
di in data ;
      di essere iscritto/a al n. dell'Albo della provincia
di ................................;
      di essere specializzato/a in presso l'Universita'
di in data
a seguito di un corso (4) ;
      di essere specializzato/a in presso l'Universita'
di in data a seguito di un corso (4) ;
      di essere specializzato/a in presso l'Universita'
di in data a seguito di un corso (4) ;
      di essere specializzato/a in presso l'Universita'
di in data a seguito di un corso (4) ;
      di   aver   prestato  servizio  presso  le  seguenti  pubbliche
amministrazioni,   con   l'indicazione   delle   eventuali  cause  di
cessazione (5):
......................................
......................................
      posizione militare (6);
      di  aver preso visione e di conoscere le prescrizioni contenute
nel bando;
      chiede  che  ogni  comunicazione  inerente  il  concorso  venga
inviata al seguente indirizzo: (7).
    Si  impegna  a comunicare tempestivamente eventuali variazioni di
indirizzo, sollevando l'amministrazione da responsabilita' in caso di
mancata   o  tardiva  comunicazione  del  cambiamento  del  domicilio
indicato nella domanda.
    Allega un curriculum formativo e professionale datato e firmato e
un elenco in triplice copia, in carta semplice, dei documenti, titoli
e   pubblicazioni   presentati  per  la  partecipazione  al  presente
avviso/concorso/incarico di direzione di struttura complessa.
    Allega  altresi' la ricevuta del previsto versamento di L. 15.000
per  tassa  di  concorso  (dovuta unicamente se prevista dal bando di
concorso)   effettuata   sul   c/c   postale   n. 22570501  intestato
all'Azienda U.S.L. n. 10 di Firenze, Servizio Tesoreria.
      Data
                                                  Firma..............

Note per la compilazione della domanda.
    (1)  specificare  se  italiana  o  di  quale  altro  Stato membro
dell'Unione europea;
    (2) in caso affermativo specificare le condanne riportate;
    (3)  in  caso  di  non iscrizione 6 di cancellazione dalle liste,
indicarne i motivi;
    (4)  indicare  se  conseguita  ai  sensi  del decreto legislativo
8 agosto 1991 n. 257 e gli anni di durata del corso;
    (5)  indicare  gli  Enti, la qualifica rivestita, i periodi e gli
eventuali motivi di interruzione e cessazione;
    (6) solo per gli aspiranti di sesso maschile;
    (7) indicare solo se diverso dalla residenza.