Allegato
    Fac-simile della domanda di ammissione all'avviso pubblico per il
conferimento   di   incarico   quinquennale   di   dirigente   medico
responsabile  di  struttura  complessa di chirurgia generale (area di
             chirurgia e delle specialita' chirurgiche).

                                  Al direttore generale dell'ospedale
                                   "Madre Giuseppina Vannini" - Roma

    Il  sottoscritto  ;  nato  a  il ; e residente in via n. c.a.p. ;
                          citta' (prov.) ;
chiede  di  essere ammesso all'avviso pubblico per il conferimento di
un   incarico   quinquennale  di  dirigente  medico  responsabile  di
struttura  complessa di chirurgia generale (area di chirurgia e delle
specialita'  chirurgiche)  indetto  da  codesto  ospedale  e pertanto
                              dichiara:
      di  essere  cittadino  italiano  (o  di  uno  stato dell'Unione
                              europea);
         di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di ;
                  di non aver riportato condanne penali;
      di  essere  in  possesso  del  diploma  di laurea in medicina e
chirurgia,   abilitato   alla   professione   ed   iscritto  all'albo
                  dell'ordine dei medici chirurghi;
          di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici:
                         anzianita' di servizio di ;
        specializzazione  in  ;       di essere in posizione regolare
nei  confronti  degli  obblighi  militari  (per  i candidati uomini);
(dichiarare  eventuali  servizi  espletati  e  le  cause di eventuali
                 risoluzioni di rapporto di lavoro);
      di   uniformarsi,   nell'esercizio  delle  sue  mansioni,  agli
indirizzi  etico-religiosi dell'ente ecclesiastico Istituto Figlie di
                            San Camillo.
                          Alla presente unisce:
                       curriculum datato e firmato;
      elenco  in  triplice copia dei documenti e titoli allegati che,
 ove in semplice fotocopia, sono dichiarati conformi agli originali;
              documenti e titoli di cui al suddetto elenco.
                       Data .........................
    Firma ............................     (non autenticata)
    N.B.  -  dopo la firma si prega di ripetere l'indirizzo presso il
quale    si    desidera    ricevere    la   corrispondenza   relativa
 all'espletamento dell'avviso, anche se gia' indicato nella domanda.
                             Avvertenze.
    I documenti ed i titoli possono essere allegati in originale o in
copia   autenticata.  In  caso  di  presentazione  di  fotocopie  non
autenticate,  occorre  dichiararne  la conformita' agli originali nel
contesto   della   domanda,  come  indicato  nel  fac-simile,  oppure
scrivendo  in  calce  a ciascuna fotocopia, la seguente dichiarazione
                          datata e firmata:
                             Il sottoscritto ;
                                 nato a il
    Dichiara   sotto  la  propria  responsabilita'  che  la  presente
        fotocopia e' conforme all'originale in suo possesso.
    Per  eventuali  chiarimenti  gli  interessati potranno rivolgersi
presso  l'ufficio  concorsi dell'ospedale "Madre Giuseppina Vannini",
    via di Acqua Bullicante n. 4 - 00177 Roma (tel. 06/24291287).
                 Il direttore generale: Brusola