Schema esemplificativo di domanda di ammissione

                                  Al direttore generale dell'ospedale
                                  "Moriggia-Pelascini"      -     Via
                                  Pelascini, 3 - 22015 Gravedona

    Il/la sottoscritto/a nato/a a (prov. di .......) il ........... e
residente  in (prov. di .......) c.a.p. ........ via n. ........ tel.
............  chiede  di  poter  partecipare  all'avviso pubblico, di
selezione  per  il conferimento di incarico di durata quinquennale di
un  posto  di  dirigente  medico responsabile di struttura complessa,
unita' operativa di neurochirurgia dell'ospedale "Moriggia-Pelascini"
di Gravedona.
    A  tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art.
26  della  legge  4 gennaio 1968, n. 15, per il caso di dichiarazione
mendace e falsita' in atti, dichiara:
      1)  di  essere in possesso della cittadinanza italiana; ovvero,
di  essere  (per  i  cittadini  appartenenti ad uno Stato dell'Unione
europea) cittadino/a ;
      2)  di essere iscritto/a nelle liste elettorali del comune di ,
ovvero,  di  non  essere  iscritto/a  nelle  liste  elettorali per il
seguente motivo ;
      3)  di  non  avere  subito  condanne  penali  e  di  non  avere
procedimenti  penali  in  corso;  ovvero, di avere subito le seguenti
condanne  penali  ovvero,  di avere i seguenti procedimenti penali in
corso ;
      4) di essere in possesso dei seguenti diplomi di laurea:
        in conseguito presso il ..................;
      5)   di   essere   in   possesso   dei   seguenti   diplomi  di
specializzazione: disciplina di conseguito presso il ...............;
      6)  di  essere  iscritto nell'ordine dei medici chirurghi al n.
..........;
      7) di essere abilitato all'esercizio della professione;
      8)  di  aver  prestato  i  seguenti  servizi alle dipendenze di
pubbliche  amministrazioni: ente dal .............. al ..............
profilo professionale ;
      9)  di  aver  fruito  dei seguenti periodi di aspettativa senza
assegni: dal ................ al ...............;
      10)  di non essere stato destituito/a dispensato/a dall'impiego
presso la pubblica amministrazione;
      11)  di  essere  fisicamente  idoneo/a  allo  svolgimento delle
mansioni relative al posto messo ad avviso;
      12)  di  essere  nei  riguardi  degli  obblighi  militari nella
seguente posizione ;
      13)  che  ogni  eventuale  comunicazione relativa alla presente
domanda sia fatta al seguente indirizzo, impegnandosi a comunicare le
eventuali    successive    variazioni    ed   esonerando   l'ospedale
"Moriggia-Pelascini"  di  Gravedona  da  qualsiasi responsabilita' in
caso  di  sua  irreperibilita':          via/piazza n. ....... c.a.p.
........... citta' (prov. di .........);
      14)  che  i  documenti allegati sono conformi agli originali ai
sensi  dell'art.  2  del  decreto  del Presidente della Repubblica 20
ottobre 1998, n. 403;
      15)  di  accettare  incondizionatamente tutte le norme previste
dal presente avviso pubblico.
        Data,   Firma       Allegato  alla  presente,  fotocopia  del
seguente  documento  di  identita'  n. ................ rilasciato il
............. da