Schema esemplificativo di domanda di ammissione Al direttore generale dell'ospedale "Moriggia-Pelascini" - Via Pelascini, 3 - 22015 Gravedona Il/la sottoscritto/a nato/a a (prov. di .......) il ........... e residente in (prov. di .......) c.a.p. ........ via n. ........ tel. ............ chiede di poter partecipare all'avviso pubblico, di selezione per il conferimento di incarico di durata quinquennale di un posto di dirigente medico responsabile di struttura complessa, unita' operativa di neurochirurgia dell'ospedale "Moriggia-Pelascini" di Gravedona. A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 26 della legge 4 gennaio 1968, n. 15, per il caso di dichiarazione mendace e falsita' in atti, dichiara: 1) di essere in possesso della cittadinanza italiana; ovvero, di essere (per i cittadini appartenenti ad uno Stato dell'Unione europea) cittadino/a ; 2) di essere iscritto/a nelle liste elettorali del comune di , ovvero, di non essere iscritto/a nelle liste elettorali per il seguente motivo ; 3) di non avere subito condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso; ovvero, di avere subito le seguenti condanne penali ovvero, di avere i seguenti procedimenti penali in corso ; 4) di essere in possesso dei seguenti diplomi di laurea: in conseguito presso il ..................; 5) di essere in possesso dei seguenti diplomi di specializzazione: disciplina di conseguito presso il ...............; 6) di essere iscritto nell'ordine dei medici chirurghi al n. ..........; 7) di essere abilitato all'esercizio della professione; 8) di aver prestato i seguenti servizi alle dipendenze di pubbliche amministrazioni: ente dal .............. al .............. profilo professionale ; 9) di aver fruito dei seguenti periodi di aspettativa senza assegni: dal ................ al ...............; 10) di non essere stato destituito/a dispensato/a dall'impiego presso la pubblica amministrazione; 11) di essere fisicamente idoneo/a allo svolgimento delle mansioni relative al posto messo ad avviso; 12) di essere nei riguardi degli obblighi militari nella seguente posizione ; 13) che ogni eventuale comunicazione relativa alla presente domanda sia fatta al seguente indirizzo, impegnandosi a comunicare le eventuali successive variazioni ed esonerando l'ospedale "Moriggia-Pelascini" di Gravedona da qualsiasi responsabilita' in caso di sua irreperibilita': via/piazza n. ....... c.a.p. ........... citta' (prov. di .........); 14) che i documenti allegati sono conformi agli originali ai sensi dell'art. 2 del decreto del Presidente della Repubblica 20 ottobre 1998, n. 403; 15) di accettare incondizionatamente tutte le norme previste dal presente avviso pubblico. Data, Firma Allegato alla presente, fotocopia del seguente documento di identita' n. ................ rilasciato il ............. da