Allegato Schema esemplificativo della domanda (da inviare in carta legale) All'istituto per la vigilanza sulle assicurazioni private e di interesse collettivo - ISVAP - Servizio albi - Esami periti - Via del Quirinale n. 21 - 00187 Roma Il sottoscritto (nome e cognome), nato a , il codice fiscale n. residente in (via/piazza - c.a.p. - citta') chiede di essere ammesso a sostenere la prova di idoneita' per i periti assicurativi prevista dall'art. 5, comma 1, lettera e), della legge 17 febbraio 1992, n. 166, indetta con provvedimento dell'ISVAP n. 1757 del 18 dicembre 2000. Il sottoscritto dichiara sotto la propria responsabilita' di essere in possesso del seguente titolo di studio di istruzione secondaria di secondo grado (o di laurea) (ovvero, in mancanza di titolo di studio idoneo, di essere in possesso del requisito di cui all'art. 16, comma 2, della legge n. 166/1992, accertato con provvedimento del Ministero dell'industria, del commercio e dell'artigianato o dell'ISVAP, in data - prot. n. ) L'indirizzo presso cui desidera vengano inviate le eventuali comunicazioni e' il seguente: (via/piazza) (c.a.p.). (citta') telefono: prefisso numero , impegnandosi a comunicare le eventuali successive variazioni e riconoscendo che l'ISVAP non assume alcuna responsabilita' in caso di dispersione di comunicazioni dipendente da inesatte indicazioni del recapito da parte del richiedente l'ammissione alla prova o da mancata oppure tardiva comunicazione del cambiamento di indirizzo indicato nella domanda, per eventuali disguidi postali non imputabili a colpa dell'ISVAP stesso, ne' per mancata restituzione dell'avviso di ricevimento in caso di spedizione per raccomandata. Data Firma