Allegato
Schema esemplificativo della domanda
(da inviare in carta legale)
                              All'istituto  per  la  vigilanza  sulle
                              assicurazioni  private  e  di interesse
                              collettivo  -  ISVAP  - Servizio albi -
                              Esami  periti - Via del Quirinale n. 21
                              - 00187 Roma
    Il  sottoscritto  (nome e cognome), nato a , il codice fiscale n.
residente  in (via/piazza - c.a.p. - citta') chiede di essere ammesso
a  sostenere la prova di idoneita' per i periti assicurativi prevista
dall'art.  5,  comma  1, lettera e), della legge 17 febbraio 1992, n.
166,  indetta  con  provvedimento  dell'ISVAP n. 1757 del 18 dicembre
2000.
    Il  sottoscritto  dichiara  sotto  la  propria responsabilita' di
essere  in  possesso  del  seguente  titolo  di  studio di istruzione
secondaria  di  secondo  grado  (o di laurea) (ovvero, in mancanza di
titolo  di  studio idoneo, di essere in possesso del requisito di cui
all'art.  16,  comma  2,  della  legge  n.  166/1992,  accertato  con
provvedimento   del   Ministero   dell'industria,   del  commercio  e
dell'artigianato o dell'ISVAP, in data - prot. n. )
    L'indirizzo  presso  cui  desidera  vengano  inviate le eventuali
comunicazioni   e'   il  seguente:  (via/piazza)  (c.a.p.).  (citta')
telefono: prefisso numero ,
impegnandosi  a  comunicare  le  eventuali  successive  variazioni  e
riconoscendo che l'ISVAP non assume alcuna responsabilita' in caso di
dispersione  di  comunicazioni dipendente da inesatte indicazioni del
recapito  da  parte  del  richiedente  l'ammissione  alla  prova o da
mancata  oppure  tardiva  comunicazione  del cambiamento di indirizzo
indicato nella domanda, per eventuali disguidi postali non imputabili
a  colpa  dell'ISVAP stesso, ne' per mancata restituzione dell'avviso
di ricevimento in caso di spedizione per raccomandata.
      Data
    Firma