Allegato 1
Schema di domanda da scrivere
a macchina o in stampatello
leggibile in carta semplice

                                  Al   direttore   generale   azienda
                                  ospedaliera   di   Padova   -   Via
                                  Giustiniani, 2 - 35128 - Padova

    Il/La  sottoscritto/a  nato/a  a  il  e  residente  a  chiede  di
partecipare  all'avviso  pubblico,  per  il  conferimento di incarico
quinquennale  di  direttore  (ex  dirigente responsabile di struttura
complessa)  -  profilo  prof.  le medici - disciplina presso la a tal
fine dichiara, sotto la propria responsabilita':
      A) di essere in possesso della cittadinanza italiana (1);
      B)  di  essere  iscritto  nelle  liste elettorali del comune di
(2);
      C) di non avere riportato condanne penali (3);
      D)  di  essere in possesso dei requisiti richiesti dal presente
bando nonche' dell'iscrizione all'albo dell'Ordine dei medici;
      E) di avere prestato servizio militare (4);
      F)  di avere prestato servizio presso pubbliche amministrazioni
(5);
      H)  dichiara  inoltre:  (in  caso  di dichiarazione sostitutiva
dell'atto  di  notorieta')  che ai sensi decreto del Presidente della
Repubblica  n. 403/1998 di essere consapevole delle sanzioni penali e
per  le  ipotesi  di  falsita'  in  atti  e dichiarazioni mendaci ivi
indicate,  che  le  copie dei documenti allegati alla domanda al fine
della    valutazione    sono    conformi   all'originale   (elencarli
singolarmente di seguito):
        1) ........................ ;
        2) ........................ ;
        ecc.
    Il   candidato   dovra'  presentare  allegata  alla  domanda,  la
fotocopia semplice di un documento di identita'.
    Chiede,  infine,  che  ogni  comunicazione relativa alla presente
domanda, venga fatta al seguente ed unico indirizzo:
    dott.      via      c.a.p.     .........     comune     provincia
...................... telefono ............................
                                       Firma ........................
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    (1)  Ovvero  indicare  i requisiti sostitutivi della cittadinanza
italiana.
    (2)  Ovvero  precisare  i  motivi  della  non  iscrizione o della
cancellazione dalle liste elettorali.
    (3) Ovvero precisare le condanne penali riportate.
    (4)   I  candidati  che  non  hanno  prestato  servizio  militare
preciseranno la loro posizione nei requisiti di detto obbligo.
    (5)  Indicare  le cause della risoluzione dei precedenti rapporti
di  pubblico  impiego,  ad  es.:  dimissioni volontarie, scadenza del
termine nel caso di rapporto a tempo determinato.