Allegato 1 Schema di domanda da scrivere a macchina o in stampatello leggibile in carta semplice Al direttore generale azienda ospedaliera di Padova - Via Giustiniani, 2 - 35128 - Padova Il/La sottoscritto/a nato/a a il e residente a chiede di partecipare all'avviso pubblico, per il conferimento di incarico quinquennale di direttore (ex dirigente responsabile di struttura complessa) - profilo prof. le medici - disciplina presso la a tal fine dichiara, sotto la propria responsabilita': A) di essere in possesso della cittadinanza italiana (1); B) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di (2); C) di non avere riportato condanne penali (3); D) di essere in possesso dei requisiti richiesti dal presente bando nonche' dell'iscrizione all'albo dell'Ordine dei medici; E) di avere prestato servizio militare (4); F) di avere prestato servizio presso pubbliche amministrazioni (5); H) dichiara inoltre: (in caso di dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorieta') che ai sensi decreto del Presidente della Repubblica n. 403/1998 di essere consapevole delle sanzioni penali e per le ipotesi di falsita' in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, che le copie dei documenti allegati alla domanda al fine della valutazione sono conformi all'originale (elencarli singolarmente di seguito): 1) ........................ ; 2) ........................ ; ecc. Il candidato dovra' presentare allegata alla domanda, la fotocopia semplice di un documento di identita'. Chiede, infine, che ogni comunicazione relativa alla presente domanda, venga fatta al seguente ed unico indirizzo: dott. via c.a.p. ......... comune provincia ...................... telefono ............................ Firma ........................ ---------- (1) Ovvero indicare i requisiti sostitutivi della cittadinanza italiana. (2) Ovvero precisare i motivi della non iscrizione o della cancellazione dalle liste elettorali. (3) Ovvero precisare le condanne penali riportate. (4) I candidati che non hanno prestato servizio militare preciseranno la loro posizione nei requisiti di detto obbligo. (5) Indicare le cause della risoluzione dei precedenti rapporti di pubblico impiego, ad es.: dimissioni volontarie, scadenza del termine nel caso di rapporto a tempo determinato.