Allegato
                              Al   direttore   generale  dell'azienda
                              ospedaliera    di    Perugia    -   Via
                              Brunamonti, 51 - 06122 Perugia
    ...l... sottoscritt chiede di essere ammesso al pubblico concorso
    A  tal fine, ai sensi del decreto del Presidente della Repubblica
28 dicembre 2000, n. 445, sotto la propria responsabilita' dichiara:
    a) di  essere  nato  a  (prov.  di  ...................)  il e di
risiedere    a    via    n.    ...........   cap   ...........   tel.
................................;
    b) di essere cittadino (indicare la nazionalita) ;
    c) di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ;
    d) di aver n. .......... figli a carico;
    e) di   non   aver  riportato  condanne  penali  e  di  non  aver
procedimenti  penali  in corso (in caso positivo indicare le condanne
riportate e/o i procedimenti penali in corso);
    f) di  essere in possesso dei seguenti titoli di studio richiesti
e/o requisiti specifici di ammissione: ;
    g) di essere nei confronti degli obblighi militari nella seguente
posizione ;
    h) di  aver prestato e/o di prestare presso le seguenti pubbliche
amministrazioni  (indicare le eventuali cause di cessazione) e di non
essere    stato   dispensato   dall'impiego   presso   una   pubblica
amministrazione  per  aver  conseguito  l'impiego  stesso mediante la
produzione di documenti falsi o viziati da invalidita' non sanabile;
    i) di  possedere  i  seguenti  titoli  comprovanti  il diritto di
precedenza o preferenza ;
    l) di  voler  ricevere  le  comunicazioni  relative  al  presente
concorso in ;
    Dichiara  infine  di  essere  consapevole  che  quanto  affermato
corrisponde  a verita' e di essere a conoscenza delle sanzioni penali
di  cui  all'art. 76  del  decreto  del  Presidente  della Repubblica
28 dicembre 2000, n. 445.;
    Il  sottoscritto  esprime  il  proprio  consenso affinche' i dati
personali  forniti  possano  essere trattati nel rispetto della legge
31 dicembre  1996, n. 675, per gli adempimenti connessi alla presente
procedura.
    Al  fine della valutazione di merito, il sottoscritto presenta un
curriculum formativo e professionale datato e firmato.
    Tutti i documenti e titoli presentati sono indicati nell'allegato
elenco redatto in triplice copia, in carta semplice.
                                  Data
                              Firma

                      DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA
          (Ai sensi degli articoli 46 e 47 del decreto del
        Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445)

    ...l...  sottoscritt  nato  a  il  ...........................  e
residente        in        via        cap       ..........       tel.
............................................,     con     riferimento
all'allegata  istanza  di  partecipazione  al  pubblico  concorso per
consapevole  che  in  caso  di  falsa dichiarazione gli atti verranno
trasmessi  alla  procura  della  Repubblica  per l'applicazione delle
previste   sanzioni   penali   e   si   procedera'  alla  revoca  del
provvedimento  di ammissione al concorso, ovvero alla risoluzione del
contratto   di   lavoro   stipulato,   dichiara   sotto   la  propria
responsabilita':
    1) di  aver  conseguito  i  seguenti  titoli di studio (precisare
universita', data e voto conseguito): ;
    2) di    essere    iscritto    all'albo   professionale   al   n.
..........................;
    3) di  aver  prestato e/o di prestare servizio presso le seguenti
pubbliche  amministrazioni  (indicare  ente,  qualifica,  disciplina,
tipologia  delle  prestazioni,  data  di  inizio  e  termine  di ogni
rapporto, causa di risoluzione dei rapporti): ;
    4) di  aver  frequentato  i seguenti corsi, convegni, congressi e
seminari  (indicare  nome  del  corso,  durata,  ente organizzatore e
votazione dell'eventuale esame finale):
    5) di aver svolto la seguente attivita' didattica (indicare corso
di  studio  ed ente presso il quale il corso si e' svolto, nonche' le
ore annue di insegnamento): ;
    6) di  aver  svolto  le  seguenti  ulteriori  attivita' (indicare
precisamente  il  tipo  di  attivita', nonche' la data di inizio e di
cessazione del rapporto): ;
    7) di possedere i seguenti ulteriori titoli: ;
    8) che le copie dei seguenti documenti allegati alla domanda sono
conformi  all'originale  in  mio  possesso (indicare il contenuto del
documento): ;
    9) che  le  copie  delle  seguenti  pubblicazioni,  allegate alla
presente  dichiarazione,  sono conformi all'originale in mio possesso
(indicare  il titolo della pubblicazione e la rivista in cui e' stata
pubblicata): ;
    Si  allega  fotocopia di un documento di riconoscimento, in corso
di validita' (senza tale fotocopia la dichiarazione non ha valore).
                                  Data
                              Firma non autentica