Allegato A

Fac-simile domanda

                                  Al  sig.  presidente  della  giunta
                                  regionale   della   Liguria  -  via
                                  Fieschi, 15 - 16121 Genova

Domanda   di  iscrizione  nell'elenco  degli  idonei  alla  nomina  a
direttore  generale  delle  aziende  unita'  sanitarie locali e delle
aziende sanitarie della regione Liguria.

    ...l... sottoscritt...
nat... a (provincia o Stato estero)
il e residente in
via/piazza n. ............. c.a.p. ..................
tel. chiede di essere iscritt... nell'elenco degli idonei
alla nomina a direttore generale delle aziende sanitarie liguri.
    A  tal  fine,  dichiaro, a titolo di dichiarazione sostitutiva di
certificazioni  (art. 46  del decreto del Presidente della Repubblica
28 dicembre 2000, n. 445):
      a) essere cittadin... italian...;
      b) di essere in possesso del diploma di laurea in ;
      c) di essere in possesso del seguente codice fiscale: ;
      d) di  non  presentare  le  cause  di  impedimento  alla nomina
specificatamente  elencate  al  comma 11,  dell'art.  3  del  decreto
legislativo 30 novembre 1992, n. 502, e successive modificazioni.
    Dichiaro   inoltre   di   essere  a  conoscenza  delle  cause  di
incompatibilita'  di  cui  al  comma 9, del citato art. 3 del decreto
legislativo 30 novembre 1992, n. 502.
    Dichiaro   infine   di   aver  conseguito  un  esperienza  almeno
quinquennale  di direzione tecnica o amministrativa in enti, aziende,
strutture   pubbliche   o  private,  in  posizione  dirigenziale  con
autonomia  gestionale  e diretta responsabilita' delle risorse umane,
tecniche   o   finanziarie,  svolta  nei  dieci  anni  precedenti  la
pubblicazione dell'avviso.
    All'uopo allego la seguente documentazione in carta semplice:
      1) ...........
      2) ...........
      3) ...........
(ovvero  allego  la  dichiarazione sostitutiva di atto di notorieta',
art. 47 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000).
    Autorizzo,   ai   sensi  della  legge  n. 675/1996  e  successive
modifiche e integrazioni, l'utilizzo dei miei dati personali.
    Consapevole  che  la dichiarazione mendace, la falsita' in atti e
l'uso  di  atto  falso  costituiscono reato ai sensi dell'art. 76 del
decreto  del  Presidente  della  Repubblica  n. 445/2000 ed importano
l'applicazione della sanzione penale.
    Allego:
      curriculum professionale;
      scheda riassuntiva;
      copia del seguente documento di identita':
    Chiedo di ricevere ogni comunicazione concernente l'iscrizione al
seguente recapito:
indirizzo ....... comune ..........
c.a.p. ........ tel. ............ (se diverso dalla residenza).
      Luogo e data ................
                                           Firma ....................
                                             (per esteso e leggibile)