Allegato A Fac-simile domanda Al sig. presidente della giunta regionale della Liguria - via Fieschi, 15 - 16121 Genova Domanda di iscrizione nell'elenco degli idonei alla nomina a direttore generale delle aziende unita' sanitarie locali e delle aziende sanitarie della regione Liguria. ...l... sottoscritt... nat... a (provincia o Stato estero) il e residente in via/piazza n. ............. c.a.p. .................. tel. chiede di essere iscritt... nell'elenco degli idonei alla nomina a direttore generale delle aziende sanitarie liguri. A tal fine, dichiaro, a titolo di dichiarazione sostitutiva di certificazioni (art. 46 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445): a) essere cittadin... italian...; b) di essere in possesso del diploma di laurea in ; c) di essere in possesso del seguente codice fiscale: ; d) di non presentare le cause di impedimento alla nomina specificatamente elencate al comma 11, dell'art. 3 del decreto legislativo 30 novembre 1992, n. 502, e successive modificazioni. Dichiaro inoltre di essere a conoscenza delle cause di incompatibilita' di cui al comma 9, del citato art. 3 del decreto legislativo 30 novembre 1992, n. 502. Dichiaro infine di aver conseguito un esperienza almeno quinquennale di direzione tecnica o amministrativa in enti, aziende, strutture pubbliche o private, in posizione dirigenziale con autonomia gestionale e diretta responsabilita' delle risorse umane, tecniche o finanziarie, svolta nei dieci anni precedenti la pubblicazione dell'avviso. All'uopo allego la seguente documentazione in carta semplice: 1) ........... 2) ........... 3) ........... (ovvero allego la dichiarazione sostitutiva di atto di notorieta', art. 47 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000). Autorizzo, ai sensi della legge n. 675/1996 e successive modifiche e integrazioni, l'utilizzo dei miei dati personali. Consapevole che la dichiarazione mendace, la falsita' in atti e l'uso di atto falso costituiscono reato ai sensi dell'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000 ed importano l'applicazione della sanzione penale. Allego: curriculum professionale; scheda riassuntiva; copia del seguente documento di identita': Chiedo di ricevere ogni comunicazione concernente l'iscrizione al seguente recapito: indirizzo ....... comune .......... c.a.p. ........ tel. ............ (se diverso dalla residenza). Luogo e data ................ Firma .................... (per esteso e leggibile)