Allegato A

     Fac-simile domanda
(da redigere su carta semplice)
                              Al       direttore       amministrativo
                              dell'Universita' degli studi di Padova
    Oggetto:  domanda  di  ammissione  alla  selezione  pubblica, per
titoli  ed  esami, ad un posto nella categoria D, posizione economica
D1, area tecnica, tecnico-scientifica ed elaborazione dati, presso la
presidenza  della  facolta'  di medicina e chirurgia dell'Universita'
degli studi di Padova. Rif. 2001N339.
    ...l...  sottoscritt... . . .. . .. . .. , nat... a . .. . . .. .
.
(provincia   di   ....................)  il  .......................,
residente a . . .. . . .. . .. . .. . . .. . .
c.a.p.    ........................,    via    .......................
n. ........., chiede di essere
ammess... alla selezione pubblica di cui all'oggetto.
    Dichiara sotto la propria personale responsabilita':
      1) di essere nat... a . . .. . .. . (provincia di . .. .. ), il
. .. . .. . .;
      2) codice fiscale ..............................;
      3)  di  essere  cittadino  italiano (o di un altro Stato membro
dell'Unione europea);
      4)  di  essere  residente  a  .  .  ..  .  ..  .  .  ..  c.a.p.
......................., Via . . .. . .. . .. , n. ......;
      5)  di  essere  iscritto  nelle  liste elettorali del comune di
.....................  ovvero  di  non  essere  iscritto  nelle liste
elettorali per i seguenti motivi;
      6)  di  non  aver  riportato  condanne  penali, oppure, di aver
riportato  le  seguenti  condanne  penali  . . . .. . .. . . .. . con
provvedimento  del ............................ emesso dalle seguenti
autorita'   giudiziaria:   ..................................   e  di
aver/non avere procedimenti penali pendenti;
      7) di essere in possesso del seguente titolo di studio: diploma
di laurea in .......................................... conseguito il
.  .  .  .  ..  .  ..  .  ..  . .. . . presso . . .. . .. . .. .. (se
conseguito  all'estero  dovra'  risultare l'equipollenza al titolo di
studio italiano, certificata dalla competente autorita);
      8)  per quanto riguarda gli obblighi militari, la sua posizione
e' la seguente: .. . .. . .. . .. . . .. . . ;
      9)  di  aver  prestato  i  seguenti  servizi  presso  pubbliche
amministrazioni  ..............................  (tale  dichiarazione
deve  essere  redatta anche se negativa), le cui cause di risoluzione
sono state le seguenti: . . .. . .. . .. . .. . .. . .;
      10)  (per  i cittadini degli Stati membri dell'Unione europea):
di aver adeguata conoscenza della lingua italiana;
      11)  di  non  essere stato destituito o dispensato dall'impiego
presso  una  pubblica  amministrazione  ovvero  di  non  essere stato
dichiarato decaduto da altro impiego statale;
      12) di essere idoneo al servizio continuativo ed incondizionato
nell'impiego;
      13)  di essere in possesso dei seguenti titoli di preferenza: .
. . .. . . .. . .. . . .. . . .. ;
      14) dichiara di essere stato riconosciuto portatore di handicap
ai   sensi   dell'art. 3   della   legge   n. 104/1992  dalla  A.S.L.
....................  n.  ..........  in  data ................. e di
essere  affetto  dalla seguente patologia .................... (per i
portatori    di    handicap):    necessita   del   seguente   ausilio
..................................... e/o di tempi aggiuntivi.
    Quanto  sopra viene dichiarato dal sottoscritto consapevole delle
sanzioni  penali  previste  dall'art. 76  del  decreto del Presidente
della  Repubblica  n.  445/2000, per le ipotesi di falsita' in atti e
dichiarazioni  mendaci. Ai sensi dell'art. 10 della legge n. 675/1996
i  dati  forniti  con  le  presenti dichiarazioni sostitutive saranno
trattati,  in  forma  cartacea  o  informatica,  ai  soli  fini della
selezione.
    Allega:
      attestazione dell'avvenuto versamento del contributo spese;
      elenco dei titoli presentati;
      eventuali   titoli   di   preferenza  a  parita'  di  punteggio
presentati.
    Preciso recapito cui indirizzare eventuali comunicazioni:
      ...........................................
      ...........................................
      telefono: ..........................
    Data, .. . . .. . .. . .
                                             Firma, .. .. .. . . .. .