Allegato 1 Fac-simile della domanda (da compilarsi su carta semplice) Al direttore generale dell'azienda USL RM/A - via Ariosto n. 3/9 - 00185 Roma ...l... sottoscritt... ................................................ (le donne coniugate devono indicare il cognome da nubile, quindi il nome seguito dal cognome del marito) ....................... chiede di essere ammess... a partecipare all'avviso pubblico, per titoli e colloquio, pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n. 90 del 13 novembre 20001 per il conferimento di un incarico di direttore odontoiatra, disciplina odontoiatra, della struttura complessa U.O. di pronto soccorso e accettazione del presidio ospedaliero "G. Eastman". A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilita' e consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000 per le ipotesi di dichiarazioni mendaci: 1) di essere nat... a .................................... il ; 2) di essere residente in ..................... via/piazza ; 3) di essere cittadin... italian...; 4) di essere iscritt.. nelle liste elettorali del comune di ... ............. (oppure di non essere iscritt.. per il seguente motivo ...................); 5) di non aver riportato condanne penali (oppure di aver riportato le seguenti condanne penali ); 6) di essere in possesso dell'idoneita' fisica all'impiego; 7) di essere in possesso della laurea in................... conseguita in data ............................. presso l'Universita' ; 8) di essere iscritto all'albo/ordine professionale dei ; 9) di essere in possesso della specializzazione in conseguita in data ................. presso l'Universita' di ; 10) di essere in possesso dell'anzianita' di servizio di .......... anni nella posizione di cui dal . al nella disciplina di ...................... e di essere in servizio di ruolo alle dipendenze di ...........................; 11) di trovarsi per quanto riguarda gli obblighi di leva e del servizio militare nella seguente posizione: ; 12) di aver prestato servizio come .................. presso la pubblica amministrazione ...................... dal................. al (indicando le eventuali cause di cessazione di precedenti rapporti di pubblico impiego); 13) di eleggere domicilio agli effetti del concorso in ........ via ....................... n. ....... (c.a.p.)...........telefono riservandosi di comunicare tempestivamente ogni eventuale variazione dello stesso all'azienda USL, U. Org. Concorsi P.O. Stato giuridico e reclutamento. Il candidato dichiara altresi' di essere a conoscenza che in caso di dichiarazioni mendaci decadra' dai benefici conseguenti al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazioni non veritiere e che, ai sensi dell'art. 10 della legge n. 675/1996, i dati dichiarati saranno trattati dall'azienda esclusivamente per finalita' inerenti alla gestione del rapporto di lavoro, dandone a tal fine il proprio consenso al trattamento ove assumano la connotazione di dati sensibili. Si allega fotocopia del documento d'identita' valido. Allega alla presente Data, .................................. Firma (non autenticata)