Allegato 1
Fac-simile della domanda
(da compilarsi su carta semplice)
                              Al  direttore generale dell'azienda USL
                              RM/A - via Ariosto n. 3/9 - 00185 Roma
    ...l...                                            sottoscritt...
................................................  (le donne coniugate
devono  indicare  il  cognome  da  nubile, quindi il nome seguito dal
cognome   del   marito)   .......................  chiede  di  essere
ammess...  a partecipare all'avviso pubblico, per titoli e colloquio,
pubblicato  sulla  Gazzetta Ufficiale n. 90 del 13 novembre 20001 per
il  conferimento  di un incarico di direttore odontoiatra, disciplina
odontoiatra,  della  struttura  complessa  U.O.  di pronto soccorso e
accettazione  del  presidio  ospedaliero  "G.  Eastman". A  tal  fine
dichiara,  sotto  la  propria  responsabilita'  e  consapevole  delle
sanzioni  penali  previste  dall'art. 76  del  decreto del Presidente
della Repubblica n. 445/2000 per le ipotesi di dichiarazioni mendaci:
      1) di essere nat... a .................................... il ;
      2) di essere residente in ..................... via/piazza ;
      3) di essere cittadin... italian...;
      4) di essere iscritt.. nelle liste elettorali del comune di ...
.............  (oppure di non essere iscritt.. per il seguente motivo
...................);
      5)  di  non  aver  riportato  condanne  penali  (oppure di aver
riportato le seguenti condanne penali );
      6) di essere in possesso dell'idoneita' fisica all'impiego;
      7)  di  essere  in  possesso della laurea in...................
conseguita in data ............................. presso l'Universita'
;
      8) di essere iscritto all'albo/ordine professionale dei ;
      9)  di  essere in possesso della specializzazione in conseguita
in data ................. presso l'Universita' di ;
      10)  di  essere  in  possesso  dell'anzianita'  di  servizio di
..........  anni  nella posizione di cui dal . al nella disciplina di
......................   e  di  essere  in  servizio  di  ruolo  alle
dipendenze di ...........................;
      11)  di trovarsi per quanto riguarda gli obblighi di leva e del
servizio militare nella seguente posizione: ;
      12) di aver prestato servizio come .................. presso la
pubblica  amministrazione ...................... dal.................
al (indicando le eventuali cause di cessazione di precedenti rapporti
di pubblico impiego);
      13) di eleggere domicilio agli effetti del concorso in ........
via  .......................  n.  ....... (c.a.p.)...........telefono
riservandosi  di comunicare tempestivamente ogni eventuale variazione
dello stesso all'azienda USL, U. Org. Concorsi P.O. Stato giuridico e
reclutamento.
    Il candidato dichiara altresi' di essere a conoscenza che in caso
di   dichiarazioni  mendaci  decadra'  dai  benefici  conseguenti  al
provvedimento  emanato sulla base delle dichiarazioni non veritiere e
che, ai sensi dell'art. 10 della legge n. 675/1996, i dati dichiarati
saranno  trattati  dall'azienda esclusivamente per finalita' inerenti
alla  gestione  del rapporto di lavoro, dandone a tal fine il proprio
consenso   al  trattamento  ove  assumano  la  connotazione  di  dati
sensibili. Si allega fotocopia del documento d'identita' valido.
    Allega alla presente
      Data, ..................................
Firma (non autenticata)