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Spett.le  A.S.L.  della provincia di Bergamo, via Gallicciolli n. 4 -
24121 Bergamo.

    I      sottoscritt      ........................     nat...     a
.......................     il     .........     e     residente    a
..............................      in      via     .................
tel. ....................

                               Chiede:

    di essere ammess... a partecipare all'avviso pubblico, per titoli
e colloquio, per il conferimento di
    All'uopo sotto la propria responsabilita' dichiara:
      1) di essere cittadin... ..............................;
      2)  di  essere  ......................  (specificare  lo  stato
civile, precisando, per gli aventi prole, il numero dei figli;
      3)    di   essere   iscritto   nelle   liste   elettorali   del
........................... (in caso di mancata iscrizione mdicare il
motivo);
      4)  di  non aver riportato condanne penali (in caso affermativo
indicare le condanne penali);
      5)  di  essere in possesso dei seguenti requisiti richiesti dal
bando: ;
      6)  di aver prestato servizio presso enti pubblici (indicare le
eventuali cause di risoluzione del rapporto di pubblico impiego);
      7)  di  indicare  come  segue la propria posizione nei riguardi
degli           obblighi          militari          di          leva:
........................................................;
      8)  di  mdicare,  altresi',  come  segue il domicilio presso il
quale  deve  essere  data  ogni  comunicazione  relativa  al presente
concorso..................................
    ...l...  sottoscritt...  dichiara  inoltre  di aver preso atto di
tutte le condizioni stabilite nel bando, nonche' delle norme tutte di
legge  e  dei regolamenti interni e di accettare eventuali successive
modificazioni degli stessi.
      Data, ...........................
Firma ...........................