Fac-simile Spett.le A.S.L. della provincia di Bergamo, via Gallicciolli n. 4 - 24121 Bergamo. I sottoscritt ........................ nat... a ....................... il ......... e residente a .............................. in via ................. tel. .................... Chiede: di essere ammess... a partecipare all'avviso pubblico, per titoli e colloquio, per il conferimento di All'uopo sotto la propria responsabilita' dichiara: 1) di essere cittadin... ..............................; 2) di essere ...................... (specificare lo stato civile, precisando, per gli aventi prole, il numero dei figli; 3) di essere iscritto nelle liste elettorali del ........................... (in caso di mancata iscrizione mdicare il motivo); 4) di non aver riportato condanne penali (in caso affermativo indicare le condanne penali); 5) di essere in possesso dei seguenti requisiti richiesti dal bando: ; 6) di aver prestato servizio presso enti pubblici (indicare le eventuali cause di risoluzione del rapporto di pubblico impiego); 7) di indicare come segue la propria posizione nei riguardi degli obblighi militari di leva: ........................................................; 8) di mdicare, altresi', come segue il domicilio presso il quale deve essere data ogni comunicazione relativa al presente concorso.................................. ...l... sottoscritt... dichiara inoltre di aver preso atto di tutte le condizioni stabilite nel bando, nonche' delle norme tutte di legge e dei regolamenti interni e di accettare eventuali successive modificazioni degli stessi. Data, ........................... Firma ...........................