Fac- simile

Dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorieta' (art. 47 del D.P.R.
                      28 dicembre 2000, n. 445)

    L'anno   ..................................................  addi
............................           del           mese          di
............................................  ...l...  sottoscritto/a
nato/a  il  a  residente a in via avvalendosi della facolta' concessa
dall'art. 47  dei decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre
2000,   n. 445   e   consapevole   delle   sanzioni  penali  previste
dall'art. 76  del  citato decreto del Presidente della Repubblica per
le  ipotesi  di falsita' in atti e di dichiarazioni mendaci, sotto la
sua personale responsabilita',

                              Dichiara:

(a) Il dichiarante .........................................
    Legenda:
      (a)  La dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorieta' viene
sottoscritta  dall'interessato  in  presenza  del  dipendente addetto
ovvero  vene sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica
non autenticata di un documento d'identita' del sottoscrittore.
    Ai  sensi  dell'art. 10 della legge n. 675/1996, si infonna che i
dati   personali   raccolti  con  la  presente  dichiaranone  saranno
utilizzati  esclusivamente per finalita' connesse al procedimento per
il  quale  sono  stati acquisiti. Potranno essere comunicati ad altra
P.A.  limitatamente  alle  informazioni  relative  a  stati,  fatti e
qualita'  personali previste da leggi o da regolamenti e strettamente
necessarie  per  il  perseguimento  di  tali  finalita'.  Inoltre, in
relazione  al  trattamento dei dati personali, l'interessato gode dei
diritti di cui all'art. 13 della legge n. 675/1996.