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Dichiarazioni  sostitutive  di  certificazioni  (art. 46  del  D.P.R.
                      28 dicembre 2000, n. 445)

...l...  sottoscritto/a nato/a il a in via avvalendosi della facolta'
concessa  dall'art. 46  del  decreto  del Presidente della Repubblica
28 dicembre  2000 n. 445 e consapevole delle sanzioni penali previste
dall'art. 76  del  citato decreto del Presidente della Repubblica per
le  ipotesi  di falsita' in atti e di dichiarazioni mendaci, sotto la
propria personale responsabilita', (b)

                              Dichiara

    1) Di essere in possesso del seguente titolo di studio conseguito
presso in data;
      2)  Di  essere  in  possesso  della  seguente  specializzazione
conseguita presso in data;
      3)  Di essere in possesso dell'abilitazione all'esercizio della
professione conseguita presso in data ;
      4) Di essere iscritt... all'(c);
      5) Di essere nella seguente posizione agli effetti militari con
servizio svolto in qualita di dal al presso: ;
      6)  Di  aver  partecipato  ai  seguenti  corsi di aggiornamento
professionale: in data presso in data presso ;
      7) Di aver/non aver riportato condanne penali
      (Luogo e Data) .............................
Il dichiarante: .....................................
      (a) - Cognome e nome del dichiarante
      (b) - Cancellare le voci che non interessano
      (c)  - Indicare l'albo, l'elenco, o l'ordine tenuto da pubblica
amministrazione in cui si e' iscritti.
    Ai  sensi  dell'art. 10 della legge n. 675/1996, si informa che i
dati   personali  raccolti  con  la  presente  dichiarazione  saranno
utilizzati  esclusivamente per finalita' connesse al procedimento per
il  quale  sono  stati acquisiti. Potranno essere comunicati ad altra
P.A.  limitatamente  alle  informazioni  relative  a  stati,  fatti e
qualita'  personali previste da leggi o da regolamenti e strettamente
necessarie  per  il  perseguimento  di  tali  finalita'.  Inoltre, in
relazione  al  trattamento dei dati personali, l'interessato gode dei
diritti di cui all'art. 13 della legge n. 675/1996.