Al  direttore generale azienda USL n. 8
                              - Via Fonte Veneziana - 52100 Arezzo

    Domanda di partecipazione all'avviso pubblico per il conferimento
di  un  incarico di dirigente di struttura complessa di . .. . .. . .
..
    Il  sottoscritto  .  .  ..  .  ..  .  .  . .. . ., in riferimento
all'avviso di cui all'oggetto, con la presente;

                                 Chiede:

di  partecipare  all'avviso  stesso.  A  tale  scopo,  sotto  la  sua
responsabilita', dichiara di:
      a) essere  nato  il  .  ..  .  .  . . a . . .. . . .. ed essere
residente a . . . . .. . .. . . .. ;
      b) (*) essere    cittadino italiano;
          equiparato cittadiano italiano in base alle leggi vigenti;
          cittadino di uno dei Paesi dell'Unione europea;
      c) (*)  essere  iscritto nelle liste elettorati del comune di .
. . .. . .. . .. . . .. . .. ;
           non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente
motivo . . . .. . .. . . .. . .. .;
           essere  stato  cancellato  dalle  liste  elettorali per il
seguente motivo . . .. . . .. . . . .. . . .. ;
      d) (*)    non aver riportato condanne penali;
           avere portato le seguenti condanne penali ;
        e) (*)   F  non  avere  procedimenti  penali  in corso, avere
procedimenti penali in corso . . .. . .. . . .. . ;
        f)      aver  conseguito il diploma di laurea in . . . .. . .
.. . . .. . . , presso l'Universita' di . . .. . . .. . . in data . .
.. .. . . . .
        g)  aver conseguito il diploma di specializzazione in . . . .
.. . .. . . .. presso l'Universita' di . . . .. . .. in data . . .. .
.. . . .;
        h) di essere iscritto all'ordine professionale dei . . . .. .
. .. . . dal . .. . . .. . al . . .. . . .. . numero di posizione . .
. .. . . .. ;
        i) (*)    avere assolto gli obblighi militari;
             non  aver  assolto  gli obblighi militari (dichiarazione
riferita ai soli candidati di sesso maschile);
        l) (*)    di avere prestato servizio, ai fini dell'ammissione
al presente avviso, in qualita' di . . .. . . .. . . nella disciplina
.  .  ..  .  ..  .  .. . dal . . .. . .. . . al . . .. . . .. . . con
rapporto di lavoro a tempo presso . . .. . . .. . .
        m) (*)    di essere in possesso dell'idoneita' nazionale in .
.. . . .. . .. . . . conseguita il . .. . .. . . .;
           non essere in possesso dell'idoneita' nazionale.
    Il  domicilio  presso il quale deve ad ogni effetto, essere fatta
ogni  necessaria  comunicazione  e'  il  seguente  . .. . . .. . .. .
telefono . .. . . .. . .. . .. . .
    Il sottoscritto/a allega alla presente domanda:
      1)   eventuali   certificazioni   o  dichiarazioni  sostitutive
relative  ai  requisiti  di ammissione o ritenute utili ai fini della
valutazione di merito;
      2) curriculum;
      3) elenco in triplice copia dei titoli e documenti allegati;
      4)  ricevuta  originale  comprovante l'avvenuto pagamento della
tassa di concorso.
        Data . .. . .. . .. .
                                       Firma leggibile. . . .. . .. .

    (*)  mettere  una croce corrispondente al quadro cui si riferisce
la propria situazione.

          DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA'
                Ai sensi dell'art. 47 del decreto del
        Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445

    Il sottoscritto . . . .. . .. . .. . . nato a . .. . .. . .. . il
. .. . . .. . .. . . residente in . . .. . .. . . .. ;

                              Dichiara:

    ai   sensi  e  per  gli  effetti  dell'art. 47  del  decreto  del
Presidente  della  Repubblica  28  dicembre  2000, n. 445, i seguenti
stati,  fatti e qualita' personali: (specificando con esattezza tutti
gli  elementi  ed  i  dati  necessari  per  la  valutabilita' al fini
dell'ammissione e della graduatoria finale)
.  . . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . . . .. . . .. . . ..
.
    Allega  a tal fine copia dei documento di riconoscimento ai sensi
dell'art.   38   del   decreto   del   presidente   della  Repubblica
28 gennaio 2000, n. 445.
    Dichiara  altresi' di essere a conoscenza delle sanzioni previste
dall'art. 76   del   decreto   del  Presidente  della  Repubblica  28
dicembre 2000,  n. 445 applicabili in caso di falsita' delle presenti
dichiarazioni.
      Data . .. . . .. . . .. .
                                           Firma . .. . . .. . .. . .

             DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
                Ai sensi dell'art. 46 del decreto del
        Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445

    Il  sottoscritto  .  ..  .  .  .. . .. . nato il . .. . . .. . ..
residente in . . .. . . .. . . . .. . ..;

                              Dichiara:

    Ai sensi dell'art. 46 del decreto del Presidente della Repubblica
28  dicembre  2000,  n.  445,  i  seguenti  stati,  fatti  e qualita'
personali:  (specificando  con esattezza tutti gli elementi ed i dati
necessari  per  la  valutabilita'  ai  fini  dell'ammissione  e della
graduatoria finale)
. . . .. . . .. . .. . .. . . . .. . . . .. . .. . . .
    Dichiara  altresi' di essere a conoscenza delle sanzioni previste
dall'art.   76   del   decreto   del   Presidente   della  Repubblica
28 dicembre 2000,  applicabili  in  caso  di  falsita' delle presenti
dichiarazioni.
      Data . .. . . .. . .
                                            Firma . . .. . . .. . . .