Al direttore generale azienda USL n. 8 - Via Fonte Veneziana - 52100 Arezzo Domanda di partecipazione all'avviso pubblico per il conferimento di un incarico di dirigente di struttura complessa di . .. . .. . . .. Il sottoscritto . . .. . .. . . . .. . ., in riferimento all'avviso di cui all'oggetto, con la presente; Chiede: di partecipare all'avviso stesso. A tale scopo, sotto la sua responsabilita', dichiara di: a) essere nato il . .. . . . . a . . .. . . .. ed essere residente a . . . . .. . .. . . .. ; b) (*) essere cittadino italiano; equiparato cittadiano italiano in base alle leggi vigenti; cittadino di uno dei Paesi dell'Unione europea; c) (*) essere iscritto nelle liste elettorati del comune di . . . .. . .. . .. . . .. . .. ; non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo . . . .. . .. . . .. . .. .; essere stato cancellato dalle liste elettorali per il seguente motivo . . .. . . .. . . . .. . . .. ; d) (*) non aver riportato condanne penali; avere portato le seguenti condanne penali ; e) (*) F non avere procedimenti penali in corso, avere procedimenti penali in corso . . .. . .. . . .. . ; f) aver conseguito il diploma di laurea in . . . .. . . .. . . .. . . , presso l'Universita' di . . .. . . .. . . in data . . .. .. . . . . g) aver conseguito il diploma di specializzazione in . . . . .. . .. . . .. presso l'Universita' di . . . .. . .. in data . . .. . .. . . .; h) di essere iscritto all'ordine professionale dei . . . .. . . .. . . dal . .. . . .. . al . . .. . . .. . numero di posizione . . . .. . . .. ; i) (*) avere assolto gli obblighi militari; non aver assolto gli obblighi militari (dichiarazione riferita ai soli candidati di sesso maschile); l) (*) di avere prestato servizio, ai fini dell'ammissione al presente avviso, in qualita' di . . .. . . .. . . nella disciplina . . .. . .. . .. . dal . . .. . .. . . al . . .. . . .. . . con rapporto di lavoro a tempo presso . . .. . . .. . . m) (*) di essere in possesso dell'idoneita' nazionale in . .. . . .. . .. . . . conseguita il . .. . .. . . .; non essere in possesso dell'idoneita' nazionale. Il domicilio presso il quale deve ad ogni effetto, essere fatta ogni necessaria comunicazione e' il seguente . .. . . .. . .. . telefono . .. . . .. . .. . .. . . Il sottoscritto/a allega alla presente domanda: 1) eventuali certificazioni o dichiarazioni sostitutive relative ai requisiti di ammissione o ritenute utili ai fini della valutazione di merito; 2) curriculum; 3) elenco in triplice copia dei titoli e documenti allegati; 4) ricevuta originale comprovante l'avvenuto pagamento della tassa di concorso. Data . .. . .. . .. . Firma leggibile. . . .. . .. . (*) mettere una croce corrispondente al quadro cui si riferisce la propria situazione. DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA' Ai sensi dell'art. 47 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 Il sottoscritto . . . .. . .. . .. . . nato a . .. . .. . .. . il . .. . . .. . .. . . residente in . . .. . .. . . .. ; Dichiara: ai sensi e per gli effetti dell'art. 47 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, i seguenti stati, fatti e qualita' personali: (specificando con esattezza tutti gli elementi ed i dati necessari per la valutabilita' al fini dell'ammissione e della graduatoria finale) . . . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . . . .. . . .. . . .. . Allega a tal fine copia dei documento di riconoscimento ai sensi dell'art. 38 del decreto del presidente della Repubblica 28 gennaio 2000, n. 445. Dichiara altresi' di essere a conoscenza delle sanzioni previste dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 applicabili in caso di falsita' delle presenti dichiarazioni. Data . .. . . .. . . .. . Firma . .. . . .. . .. . . DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE Ai sensi dell'art. 46 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 Il sottoscritto . .. . . .. . .. . nato il . .. . . .. . .. residente in . . .. . . .. . . . .. . ..; Dichiara: Ai sensi dell'art. 46 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, i seguenti stati, fatti e qualita' personali: (specificando con esattezza tutti gli elementi ed i dati necessari per la valutabilita' ai fini dell'ammissione e della graduatoria finale) . . . .. . . .. . .. . .. . . . .. . . . .. . .. . . . Dichiara altresi' di essere a conoscenza delle sanzioni previste dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, applicabili in caso di falsita' delle presenti dichiarazioni. Data . .. . . .. . . Firma . . .. . . .. . . .