Fac-simile di domanda
(da inviarsi su carta semplice)

                              Al Policlinico Universitario a Gestione
                              Diretta   Area   delle   Politiche  del
                              Personale  -  Via  Colugna,  50 - 33100
                              Udine

    Il  sottoscritto . . .. . . . nato a . . . .. . . il . . . . .. .
.  . residente in . . .. . .. . . (provincia di . . .. . . c.a.p. . .
..  .  .  .  via  .  .  ..  .  . n. . . .. chiede di essere ammesso a
partecipare  al concorso pubblico, per esami, per l'assunzione di due
unita'  di  personale, nella categoria C, posizione economica 1, area
socio-sanitaria,   da  adibire  a  mansioni  proprie  di  tecnico  di
laboratorio  biomedico,  presso  l'Istituto  di anatomia ed istologia
patologica del Policlinico universitario a gestione diretta di Udine.
    A  tal fine, con finalita' di autocertificazione, dichiara quanto
segue:
      a) di possedere la cittadinanza . .. . .. . .. . .;
      b) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di . ..
. .. ;
      c) di  possedere  il  titolo di studio di . . . .. . conseguito
presso . . . .. . .. . il . . . .. . .. . .;
      d) di  non  essere  stato  destituito o dispensato dall'impiego
presso  una pubblica amministrazione e di non essere stato dichiarato
decaduto  da altro impiego statale ai sensi dell'art. 127, lettera d)
del testo unico 10 gennaio 1957, n. 3, di non essere stato licenziato
per   giusta  causa  ai  sensi  dell'art. 1,  comma 61,  della  legge
n. 662/1996;
      e) (eventuali  condanne  penali,  anche  se  sia stata concessa
amnistia, condono, indulto e perdono giudiziale o procedimenti penali
pendenti);
      f) di  trovarsi  nella  seguente  condizione nei riguardi degli
obblighi militari: . . . .. . . .. . . .. . .;
      g) di  manifestare il proprio consenso, ai sensi degli articoli
10  e  11,  legge  31 dicembre  1996,  n. 675, al trattamento ed alla
comunicazione  dei  dati  personali  spontaneamente  forniti,  per le
finalita' e nei limiti di cui al bando concorsuale e subordinatamente
al  puntuale  rispetto  della vigente normativa, nella consapevolezza
che  il  conferimento  di  tali  dati  e'  obbligatorio ai fini della
valutazione dei requisiti di partecipazione;
      h) di  eleggere domicilio agli effetti del presente concorso in
via  .  . . .. . .. n. .... c.a.p. .. .. . . . telefono . . .. . . ..
riservandosi  di  comunicare  tempestivamente  ogni  variazione dello
stesso.
    Il  sottoscritto  dichiara,  inoltre,  di  essere  coniugato, con
n...... figli a carico.
    Dichiara, sotto la propria responsabilita', di essere consapevole
delle  conseguenze  civili  e penali di cui agli articoli 75 e 76 del
decreto  del  Presidente  della  Repubblica  n. 445/2000 previste per
falsita' negli atti e mendacita' nelle dichiarazioni.
      Data . .. .. . ..
                                           Firma. . .. . .. . .