Modulo di domanda (da inoltrare dattiloscritto o compilato in stampatello) All'Amministrazione centrale della Banca d'Italia - Servizio personale gestione risorse - Via Nazionale, 91 - 00184 Roma - fax 0647923947 Selezione riservata ai soggetti disabili ai sensi della legge 12 marzo 1999 n. 68 per l'assunzione in esperimento di quattro operatori. Bando del 30 giugno 2001. Il/La sottoscritto/a cognome nome nato/a a prov. ............. il ....................... indicare gli estremi della carta di identita' ovvero del documento di riconoscimento che si intenderebbe utilizzare per la partecipazione alle prove del concorso (tipo e numero del documento, Autorita' che ne ha curato il rilascio): iscritto nell'elenco di cui all'art. 8 della legge 68/1999, istituito presso l'ufficio (1) in possesso della licenza di scuola secondaria di primo grado o titolo equipollente, chiede di partecipare alla selezione per l'assunzione in esperimento di quattro operatori di cui al bando del 30 giugno 2001, del contenuto del quale egli/ella e' a perfetta conoscenza. Il/la sottoscritto/a dichiara di essere in possesso di tutti i requisiti previsti dal bando, nonche': di aver titolo alla riserva, precedenza o preferenza nelle assunzioni in quanto (2) ; di avere i seguenti rapporti di parentela, affinita' o di coniugio con dipendenti della Banca d'Italia (3): indirizzo al quale si richiede l'invio di tutte le comunicazioni: via piazza n. ......... citta' c.a.p. (provincia ..............) telefono Firma (*) (*) Nota bene: la mancanza della firma autografa comporta l'esclusione dal concorso. (1) Indicare l'ufficio presso il quale l'elenco e' tenuto. (2) Indicare la qualifica e la norma di legge o di regolamento che da' titolo alla riserva, precedenza o preferenza. (3) Indicare il grado di parentela o affinita' entro il quarto grado e il cognome, nome e filiale/servizio di appartenenza del dipendente. Quadro A Spazio riservato ai candidati che intendono fruire dei benefici previsti dall'art. 20 della legge n. 104/1992, nonche' dall'art. 16, comma 1, della legge n. 68/1999. Il/La sottoscritto/a chiede di poter fruire per lo svolgimento del test di un tempo aggiuntivo rispetto a quello che sara' concesso agli altri candidati, nella misura determinata da codesta amministrazione; dichiara di aver necessita', in relazione alla specifica condizione di disabilita', dei seguenti strumenti di ausilio: A tal fine, il/la sottoscritto/a, consapevole che ai sensi dell'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000, le dichiarazioni mendaci, la falsita' negli atti e l'uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia: dichiara di essere stato riconosciuto disabile da (1) con provvedimento n. ............... in data .................................., in relazione alla seguente patologia ovvero allega idonea certificazione rilasciata dalla struttura pubblica competente, relativa all'accertamento della condizione di disabile. Il/La sottoscritto/a dichiara altresi' di aver preso visione dell'informativa di cui all'art. 10 della legge n. 675/1996, contenuta nel bando (art. 10 - trattamento dei dati personali). Data, Firma (*) (*) Nota bene: la mancanza della firma autografa comporta la perdita dei benefici richiesti. (1) Indicare la struttura pubblica che ha effettuato l'accertamento.