Modulo di domanda
(da inoltrare dattiloscritto
o compilato in stampatello)
                              All'Amministrazione    centrale   della
                              Banca  d'Italia  -  Servizio  personale
                              gestione  risorse - Via Nazionale, 91 -
                              00184 Roma - fax 0647923947

              Selezione riservata ai soggetti disabili
              ai sensi della legge 12 marzo 1999 n. 68
        per l'assunzione in esperimento di quattro operatori.

Bando del 30 giugno 2001.

    Il/La sottoscritto/a cognome nome
nato/a a prov. ............. il .......................
indicare gli estremi della carta di identita' ovvero del documento di
riconoscimento  che  si intenderebbe utilizzare per la partecipazione
alle  prove  del concorso (tipo e numero del documento, Autorita' che
ne ha curato il rilascio):
iscritto nell'elenco di cui all'art. 8 della legge 68/1999, istituito
presso l'ufficio (1) in possesso della licenza di scuola
secondaria   di   primo   grado  o  titolo  equipollente,  chiede  di
partecipare alla selezione per l'assunzione in esperimento di quattro
operatori di cui al bando del 30 giugno 2001, del contenuto del quale
egli/ella e' a perfetta conoscenza.
    Il/la  sottoscritto/a  dichiara  di essere in possesso di tutti i
requisiti previsti dal bando, nonche':
      di  aver  titolo  alla  riserva,  precedenza o preferenza nelle
assunzioni in quanto (2) ;
      di  avere  i  seguenti  rapporti  di  parentela, affinita' o di
coniugio con dipendenti della Banca d'Italia (3):
      indirizzo   al   quale   si   richiede   l'invio  di  tutte  le
comunicazioni:
via piazza n. ......... citta'
c.a.p. (provincia ..............) telefono
                              Firma (*)
    (*)  Nota  bene:  la  mancanza  della  firma  autografa  comporta
l'esclusione dal concorso.
    (1) Indicare l'ufficio presso il quale l'elenco e' tenuto.
    (2)  Indicare  la  qualifica e la norma di legge o di regolamento
che da' titolo alla riserva, precedenza o preferenza.
    (3)  Indicare  il  grado di parentela o affinita' entro il quarto
grado  e  il  cognome,  nome  e  filiale/servizio di appartenenza del
dipendente.

                              Quadro A

    Spazio  riservato  ai candidati che intendono fruire dei benefici
previsti  dall'art. 20 della legge n. 104/1992, nonche' dall'art. 16,
comma 1, della legge n. 68/1999.
    Il/La sottoscritto/a
       chiede di poter fruire per lo svolgimento del test di un tempo
aggiuntivo rispetto a quello che sara' concesso agli altri candidati,
nella misura determinata da codesta amministrazione;
        dichiara  di  aver  necessita',  in  relazione alla specifica
condizione di disabilita', dei seguenti strumenti di ausilio:
    A  tal  fine,  il/la  sottoscritto/a,  consapevole  che  ai sensi
dell'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000,
le  dichiarazioni  mendaci,  la  falsita'  negli atti e l'uso di atti
falsi  sono  puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali
in materia:
       dichiara di essere stato riconosciuto disabile da (1)
con provvedimento
n. ...............  in  data  ..................................,  in
relazione alla seguente patologia ovvero
         allega  idonea  certificazione  rilasciata  dalla  struttura
pubblica  competente,  relativa  all'accertamento della condizione di
disabile.
    Il/La  sottoscritto/a  dichiara  altresi'  di  aver preso visione
dell'informativa   di   cui   all'art. 10  della  legge  n. 675/1996,
contenuta nel bando (art. 10 - trattamento dei dati personali).
                                   Data,
                              Firma (*)
      (*)  Nota  bene:  la mancanza della firma autografa comporta la
perdita dei benefici richiesti.
      (1)   Indicare   la   struttura   pubblica  che  ha  effettuato
l'accertamento.