Allegato A
(Schema esemplificativo della
domanda da compilarsi possi-
bilmente dattiloscritta).
Istituto Superiore di Sanita' -
Divisione IV - Concorsi - viale Regina
Elena, 299 - 00161 Roma
Il sottoscritto (cognome e nome; le donne coniugate debbono
indicare prima il proprio cognome, poi il nome e quindi il cognome
del marito) . .. . . ..
3. nato a ....................................... (prov. di
..............) il .................. e residente in
.................................................. (prov. di
..................) c.a.p. ................. via
.............................. n. ............. chiede di essere
ammesso a partecipare al pubblico concorso, per titoli, per
l'assunzione a tempo indeterminato, di una unita' di personale con il
profilo di dirigente di ricerca in prova - I livello professionale
dell'Istituto superiore di sanita', indetto per il laboratorio di
Epidemiologia e biostatistica, disciplina: Epidemiologia e
prevenzione delle malattie infettive pubblicato nella Gazzetta
Ufficiale - 4a serie speciale - n. ... del ............
Dichiara sotto la propria responsabilita' che:
1) e' cittadino . . . . .. . ..(a);
2) gode dei diritti politici essendo iscritto nelle liste
elettorali del comune di . . . . . . .. .(b);
3) non ha riportato condanne penali e non e' destinatario di
provvedimenti che riguardano l'applicazione di misure di prevenzione,
di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel
casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa (c);
4) per quanto riguarda gli obblighi militari la sua posizione e'
la seguente: . . .. . .. .. . . .. . .. . .
5) ha usufruito, ai sensi dell'art. 51, della legge n. 519/1973,
dei seguenti periodi di aspettativa per motivi di studio e di
ricerca:
dal .................. al ...................... presso . .. . . .. .
6) non ha mai prestato (oppure ha prestato/presta) servizio
presso una pubblica amministrazione (d);
7) non e' stato destituito o dispensato dall'impiego presso una
pubblica amministrazione (oppure dichiarare la causa della
destituzione o dispensa e l'amministrazione che l'ha inflitta);
8) ha una adeguata conoscenza della lingua italiana (e);
9) e' in possesso dei seguenti titoli di preferenza a parita' di
merito ....................... (f);
11) desidera ricevere le eventuali comunicazioni relative al
concorso al seguente indirizzo: ...............................
c.a.p. n. tel. .............
(data) ........................
Firma ......................
(a) Italiano o di uno degli altri Stati membri dell'unione
europea, indicando quale.
(b) In caso di non iscrizione o di avvenuta cancellazione dalle
liste elettorali indicarne i motivi.
(c) Coloro che hanno riportato condanna penale debbono indicare
la condanna riportata precisando la data del provvedimento e
l'autorita' che lo ha emesso.
(d) Coloro che hanno prestato oppure prestano servizio presso una
Pubblica Amministrazione debbono precisare la qualifica rivestita
nell'Amministrazione di appartenenza e gli altri eventuali servizi
prestati presso pubbliche amministrazioni.
(e) Tale dichiarazione e' richiesta soltanto ai candidati non
cittadini italiani.
(f) Tale dichiarazione e' richiesta soltanto al candidato in
possesso di titoli di preferenza a parita' di merito di cui
all'art. 7 del bando. Il candidato dovra' precisare di quali titoli
si tratti. Il titolo non dichiarato non potra' essere fatto valere.