Allegato A

(Schema esemplificativo della
domanda da compilarsi possi-
bilmente dattiloscritta).

                              All'Istituto  superiore  di  sanita'  -
                              Divisione  IV - Concorsi - Viale Regina
                              Elena, 299 - 00161 Roma

    Il  sottoscritto  (cognome  e  nome;  le  donne coniugate debbono
indicare  prima  il  proprio cognome, poi il nome e quindi il cognome
del  marito)  .  . . .. . .. . .. nato a . . .. . .. . .. . (prov. di
.........)  il ............... e residente in . .. . .. . .. . (prov.
di  .........)  c.a.p.  ...........  via  .  .  .  ..  .  .  .  .. n.
.............,  chiede  di  essere  ammesso a partecipare al pubblico
concorso,   per   titoli   ed   esami,   per   l'assunzione  a  tempo
indeterminato, di una unita' di personale con il profilo di tecnologo
in  prova  -  terzo  livello professionale dell'Istituto superiore di
sanita',  indetto  per il servizio sicurezza e prevenzione sul lavoro
il  cui bando e' stato pubblicato nella Gazzetta Ufficiale - 4a serie
speciale - n. 2 dell'8 gennaio 2002.
    Dichiara sotto la propria responsabilita' che:
      1) e' cittadino . .. . .. . . .. (a);
      2)  gode  dei  diritti  politici  essendo  iscritto nelle liste
elettorali del comune di . . .. . . .. . . . (b);
      3)  non  ha  riportato condanne penali e non e' destinatario di
provvedimenti che riguardano l'applicazione di misure di prevenzione,
di  decisioni  civili  e di provvedimenti amministrativi iscritti nel
casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa (c);
      4)  e'  in possesso del seguente titolo di studio conseguito in
data .......... presso . . . .. . . .. .(d);
      5)  per  quanto riguarda gli obblighi militari la sua posizione
e' la seguente: . . .. . .. . . . .. . . ;
      6)  non  ha  mai  prestato (oppure ha prestato/presta) servizio
presso una pubblica amministrazione (e);
      7) non e' stato destituito o dispensato dall'impiego presso una
pubblica   amministrazione   (oppure   dichiarare   la   causa  della
destituzione o dispensa e l'amministrazione che l'ha inflitta);
      8)  ha una adeguata conoscenza della lingua italiana . . . .. .
. .. (f);
      9) e' in possesso dei seguenti titoli di riserva e/o preferenza
a parita' di merito . . . .. . . .. .. .(g);
     10)  per sostenere le prove d'esame, ha necessita', in relazione
al proprio handicap, dei seguenti ausilii . . .. . .. . .. (h);
     10)  desidera  ricevere  le  eventuali comunicazioni relative al
concorso  al  seguente  indirizzo:  .  ..  .  .  ..  .  . .. . c.a.p.
.......................,          n.         ..........,         tel.
.............................
       Data, . . .. .. .
                                                    Firma . .. . .. .
    (a) Italiano  o  di  uno  degli  altri  Stati  membri dell'Unione
europea indicando quale.
    (b) In  caso  di non iscrizione o di avvenuta cancellazione dalle
liste elettorali indicarne i motivi.
    (c) Coloro  che  hanno riportato condanna penale debbono indicare
la   condanna  riportata  precisando  la  data  del  provvedimento  e
l'autorita' che lo ha emesso.
    (d) In  caso  di titolo di studio conseguito presso l'universita'
straniera vedere l'art. 3, comma 4, punto 8 del bando.
    (e) Coloro che hanno prestato oppure prestano servizio presso una
pubblica  amministrazione  debbono  precisare  la qualifica rivestita
nell'amministrazione  di  appartenenza  e gli altri eventuali servizi
prestati presso pubbliche amministrazioni.
    (f) Tale dichiarazione e' richiesta soltanto ai candidati che non
siano cittadini italiani.
    (g) Tale  dichiarazione  e'  richiesta  soltanto  al candidato in
possesso  di  titoli di riserva e/o preferenza a parita' di merito di
cui  all'articolo 9 del bando. Il candidato dovra' precisare di quali
titoli  si  tratti.  Il titolo non dichiarato non potra' essere fatto
valere.
    (h) Tale  precisazione  e'  richiesta solo ai candidati eventuali
portatori di handicap.