Allegato A (Schema esemplificativo della domanda da compilarsi possi- bilmente dattiloscritta). All'Istituto superiore di sanita' - Divisione IV - Concorsi - Viale Regina Elena, 299 - 00161 Roma Il sottoscritto (cognome e nome; le donne coniugate debbono indicare prima il proprio cognome, poi il nome e quindi il cognome del marito) . . . .. . .. . .. nato a . . .. . .. . .. . (prov. di .........) il ............... e residente in . .. . .. . .. . (prov. di .........) c.a.p. ........... via . . . .. . . . .. n. ............., chiede di essere ammesso a partecipare al pubblico concorso, per titoli ed esami, per l'assunzione a tempo indeterminato, di una unita' di personale con il profilo di tecnologo in prova - terzo livello professionale dell'Istituto superiore di sanita', indetto per il servizio sicurezza e prevenzione sul lavoro il cui bando e' stato pubblicato nella Gazzetta Ufficiale - 4a serie speciale - n. 2 dell'8 gennaio 2002. Dichiara sotto la propria responsabilita' che: 1) e' cittadino . .. . .. . . .. (a); 2) gode dei diritti politici essendo iscritto nelle liste elettorali del comune di . . .. . . .. . . . (b); 3) non ha riportato condanne penali e non e' destinatario di provvedimenti che riguardano l'applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa (c); 4) e' in possesso del seguente titolo di studio conseguito in data .......... presso . . . .. . . .. .(d); 5) per quanto riguarda gli obblighi militari la sua posizione e' la seguente: . . .. . .. . . . .. . . ; 6) non ha mai prestato (oppure ha prestato/presta) servizio presso una pubblica amministrazione (e); 7) non e' stato destituito o dispensato dall'impiego presso una pubblica amministrazione (oppure dichiarare la causa della destituzione o dispensa e l'amministrazione che l'ha inflitta); 8) ha una adeguata conoscenza della lingua italiana . . . .. . . .. (f); 9) e' in possesso dei seguenti titoli di riserva e/o preferenza a parita' di merito . . . .. . . .. .. .(g); 10) per sostenere le prove d'esame, ha necessita', in relazione al proprio handicap, dei seguenti ausilii . . .. . .. . .. (h); 10) desidera ricevere le eventuali comunicazioni relative al concorso al seguente indirizzo: . .. . . .. . . .. . c.a.p. ......................., n. .........., tel. ............................. Data, . . .. .. . Firma . .. . .. . (a) Italiano o di uno degli altri Stati membri dell'Unione europea indicando quale. (b) In caso di non iscrizione o di avvenuta cancellazione dalle liste elettorali indicarne i motivi. (c) Coloro che hanno riportato condanna penale debbono indicare la condanna riportata precisando la data del provvedimento e l'autorita' che lo ha emesso. (d) In caso di titolo di studio conseguito presso l'universita' straniera vedere l'art. 3, comma 4, punto 8 del bando. (e) Coloro che hanno prestato oppure prestano servizio presso una pubblica amministrazione debbono precisare la qualifica rivestita nell'amministrazione di appartenenza e gli altri eventuali servizi prestati presso pubbliche amministrazioni. (f) Tale dichiarazione e' richiesta soltanto ai candidati che non siano cittadini italiani. (g) Tale dichiarazione e' richiesta soltanto al candidato in possesso di titoli di riserva e/o preferenza a parita' di merito di cui all'articolo 9 del bando. Il candidato dovra' precisare di quali titoli si tratti. Il titolo non dichiarato non potra' essere fatto valere. (h) Tale precisazione e' richiesta solo ai candidati eventuali portatori di handicap.