Allegato 3

SCHEMA  DI  DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI (art 2, legge
n. 15/1968   e   art. l,  decreto  del  Presidente  della  Repubblica
                            n. 403/1998)

Ovvero di:

DICHIARAZIONE  SOSTITUTIVA  DELL'ATTO  DI  NOTORIETA'  (art. 4, legge
n. 15/1968   e   art. 2,  decreto  del  Presidente  della  Repubblica
                            n. 403/1998)

    ...   sottoscritt...   (cognome   e   nome)   nat...   a,   prov.
...............,   il  ...............,  consapevole  che,  ai  sensi
dell'art. 26  della  legge  n. 15/1968,  le dichiarazioni mendaci, la
falsita'  negli  atti  e l'uso di atti falsi sono puniti ai sensi del
codice  penale  e  delle  leggi speciali vigenti in materia, dichiara
sotto la propria responsabilita':
...............................................................
      Luogo e data......................
                                        Firma ...................

    A  titolo  puramente  esemplificativo si riportano alcune formule
che  possono  essere  utilizzate  nella  dichiarazione sostitutiva di
certificazioni   o   nella  dichiarazione  sostitutiva  dell'atto  di
notorieta':
      dichiarazione sostitutiva di certificazioni:
        di   essere  in  possesso  del  seguente  titolo  di  studio,
qualifica  professionale  ..........................,  conseguito  il
........................,  presso  .............................. con
il seguente punteggio ................;
      di    essere    in    possesso    del    seguente   titolo   di
abilitazione/specializzazione/formazione/aggiornamento  conseguito il
.......................,   presso   .......................,  con  il
seguente esito finale ..........................;
    dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorieta':
      che       la       copia       del      seguente      documento
.............................,  composta  da n. .............. fogli,
e' conforme all'originale;
      di    aver    svolto    la    seguente   attivita'   lavorativa
.........................,   presso   .........................,  con
qualifica    di    ...............................,    nel    periodo
..................