Schema esemplificativo

                              Al  Magnifico  rettore dell'Universita'
                              degli  studi  "Federico II" di Napoli -
                              Ufficio  dottorato  di ricerca - via G.
                              C. Cortese, 29 - 80133 Napoli

    ...l... sottoscritt... dott. . . .. . .. . . .. . . .. .. . . ..
                                              (cognome e nome)
nat... a . . . .. . . . (provincia di ............) il . . . . . .. .
. residente a . . . .. . . . (provincia di ............) via . . .. .
.  ..  .  ..  C.A.P. ............... recapito eletto agli effetti del
concorso:
      citta' . . . .. . . .. . (provincia di ............) via . . ..
.   ..   .   ..   .   .  ..  C.A.P.  ............  numero  telefonico
..........................  indirizzo di posta elettronica . . .. . .
.. . .. . . ;
      Codice fiscale . . . . .. . . .. . .;

                               Chiede:

    di  partecipare  al  concorso  per  essere  ammesso  al  corso di
dottorato  di  ricerca in: . . . .. . .. . . .. . .. . . .. (indicare
una sola denominazione di dottorato)
    Dichiara sotto la propria responsabilita':
      a) di essere cittadino . . .. .. .. . . ..;
      b) di  possedere  la  laurea  in  .  . .. .. .. . . e di averla
conseguita  in data . .. . .. .. . presso l'Universita' di . .. .. ..
.  ..  .  (ovvero  indicare  il titolo equipollente conseguito presso
l'universita' straniera, nonche' la data del decreto rettorale con il
quale e' stata dichiarata l'equipollenza stessa);
      c) di  scegliere,  per  la  prova  orale,  la  seguente  lingua
straniera . .. .. .. . .. .. .. . .;
      d) di  impegnarsi  a  comunicare tempestivamente ogni eventuale
cambiamento della propria residenza o del recapito;
      e) di non essere/ovvero di essere portatore di handicap ed aver
necessita'  del  seguente ausilio o tempi aggiuntivi . .. .. .. .. ..
.. ..
    ...l...  sottoscritt...  dichiara,  infine, di essere consapevole
che,  ai sensi della legge 675/1996, i dati personali forniti saranno
utilizzati   dall'amministrazione   universitaria   solo   per   fini
istituzionali e per l'espletamento della procedura concorsuale e che,
in  particolare, gli competono i diritti di cui all'articolo 13 della
medesima legge.
      Data, ..........................
                                  Firma .............................
    Modulo  redatto  ai  sensi  del  testo  unico  delle disposizioni
legislative    e   regolamentari   in   materia   di   documentazione
amministrativa,  emanato  con decreto del Presidente della Repubblica
28 dicembre 2000, n. 445.