Allegato n. 1 (al decreto n. 718 del 13 dicembre 2001) Schema esemplificativo della domanda (non soggetta all'imposta di bollo) Al rettore dell'Universita' di Modena e Reggio Emilia - via Universita' n. 4 - 41100 Modena ...l... sottoscritt... (a) nat... a (prov. di ) il...................... e residente in (prov. di ) c.a.p. via n. ............. chiede di essere ammesso a partecipare alla procedura selettiva pubblica, per titoli ed esami, ad un posto di categoria D - area tecnica, tecnico-scientifica ed elaborazione dati, presso il dipartimento di chimica, per le esigenze del corso di laurea in biotecnologie di codesta Universita'. Dichiara sotto la propria responsabilita' che: 1) e' cittadino italiano (b); 2) e' iscritto nelle liste elettorali del comune di (c) .............. (se cittadino italiano); 3) non ha riportato condanne penali e non ha procedimenti penali in corso (d); 4) e' in possesso del seguente titolo di studio (e): conseguito il ............................. presso (oppure di essere in servizio presso nella categoria dal); 5) ha adempiuto agli obblighi militari di leva (f); 6) e' in possesso dell'idoneita' fisica all'impiego; 7) ha (oppure non ha) prestato servizio presso pubbliche amministrazioni (g); 8) non e' stato destituito o dispensato dall'impiego presso pubbliche amministrazioni per persistente insufficiente rendimento e non e' stato dichiarato decaduto da un impiego statale ai sensi dell'art. 127, primo comma, lettera d), del testo unico 10 gennaio 1957, n. 3 (h); 9) e' in possesso del seguente codice fiscale: ; 10) e' in possesso dei seguenti titoli di preferenza, a parita' di valutazione (i); 11) elegge il proprio domicilio in (citta', via, n. e c.a.p.) tel. ; 12) (limitatamente ai cittadini degli stati membri dell'Unione europea) (l) Allega alla domanda i seguenti titoli valutabili: nonche' un elenco degli stessi. Il sottoscritto esprime il proprio consenso affinche' i dati personali forniti possano essere trattati nel rispetto della legge n. 675/1996, per gli adempimenti connessi alla presente procedura. Data . . . . . . . . . . . Firma . . . . . . . . . . . (m) (a) Le aspiranti coniugate devono indicare nell'ordine: cognome da nubile, nome proprio, cognome del coniuge. (b) Indicare il possesso della cittadinanza italiana o di uno degli stati membri dell'Unione europea. (c) In caso di non iscrizione o di cancellazione dalle liste elettorali indicare i motivi. (d) In caso contrario indicare le condanne riportate, la data di sentenza dell'autorita' giudiziaria che l'ha emessa, da indicare anche se e' stata concessa amnistia, perdono giudiziale, condono, indulto, non menzione, ecc., e anche se nulla risulta sul casellario giudiziale. I procedimenti penali devono essere indicati qualsiasi sia la natura degli stessi. (e) Indicare il titolo di studio richiesto all'art. 2, punto 1), del presente bando specificando dove e quando e' stato conseguito. (f) Se l'aspirante non ha prestato servizio militare, indicarne i motivi. (g) Indicare gli eventuali servizi prestati come impiegato presso pubbliche amministrazioni e le cause di risoluzione di precedenti rapporti di pubblico impiego. (h) Tale dichiarazione deve essere trascritta integralmente anche se il candidato non ha mai prestato o presta tuttora servizio presso pubbliche amministrazioni. (i) Indicare l'eventuale possesso di uno o piu' titoli di preferenza, a parita' di valutazione, indicati nell'art. 7 del bando della procedura selettiva. (l) Di godere dei diritti civili e politici anche nello stato di appartenenza o di provenienza ovvero i motivi del mancato godimento; di avere adeguata conoscenza della lingua italiana. (m) In caso di presentazione diretta della domanda, il candidato dovra' apporre la propria firma in calce alla domanda in presenza del funzionario addetto al ricevimento della documentazione concorsuale; nel caso di invio della domanda a mezzo posta, il candidato dovra' firmare la domanda ed allegare alla stessa una copia fotostatica di un documento di riconoscimento valido. N.B. - Si produce di seguito lo schema esemplificativo della dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorieta' circa l'autenticita' dei titoli presentati in fotocopia nonche' lo schema esemplificativo di dichiarazione sostitutiva di certificazioni (art. 6 del bando di procedura selettiva): Il/La sottoscritto/a , nato/a a il dichiara che la/e presente/i fotocopia/e di n. () pagina/e, e' conforme all'originale, di cui e' in possesso. La presente viene resa come dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorieta', ai sensi dell'art. 47 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000. Data . . . . . . . . . . . Firma . . . . . . . . . . . . . . . DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI (art. 46 D.P.R. n. 445/2000) Il sottoscritto: cognome nome (per le donne indicare il cognome da nubile) codice fiscale nato a prov. ................... il sesso . attualmente residente a prov. .................... indirizzo c.a.p. ................... telefono: prefisso ............. numero consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi degli articoli 483, 495 e 496 del codice penale e delle leggi speciali in materia; Dichiara: Luogo e data ...................... Il dichiarante ......................