Al direttore generale dell'azienda sanita' locale n. 6 - via G. Ungaretti s.n.c. - Sanluri Oggetto: domanda di ammissione alla selezione pubblica, per il conferimento di un incarico quinquennale, con rapporto esclusivo, di dirigente medico di struttura complessa nella disciplina di medicina generale per il reparto di medicina generale. ....l.... sottoscritt............................................... nat.. a (prov. ............ ) il ..................................., residente in ................. (cap. .......), via .................. n. ... e domiciliat... per la procedura concorsuale in .................... (cap. ..........), via tel. ......................... Chiede: Di essere ammess... a partecipare alla selezione pubblica, per il conferimento di incarico quinquennale a rapporto esclusivo per un posto di dirigente medico di struttura complessa nella disciplina di medicina interna per il reparto di medicina generale del presidio ospedaliero di San Gavino Monreale. A tal fine dichiara: 1) di essere cittadino italiano, ovvero ; 2) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di ovvero .............................................; 3) di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali pendenti (in caso contrario specificare); 4) di trovarsi rispetto agli obblighi sul reclutamento militare nella seguente posizione .............................................; 5) di essere in possesso del diploma di laurea in .............................................; 6) di essere in possesso del diploma di specializzazione in ............................................., conseguita presso l'Universita' di ....................... il .............................................; 7) di essere iscritto/a al n. dell'ordine dei, della provincia di ................................. a decorrere dal .............................................; 8) di essere in possesso dell'idoneita' fisica al servizio; 9) di non essere stato destituito, dispensato o dichiarato decaduto dall'impiego presso pubbliche amministrazioni ovvero (specificare .............................................; 10) di svolgere o aver svolto i sottospecificati servizi ............................................. ; 11. ai sensi dell'art. 10 della legge n. 675/1996, di accordare il consenso affinche' i propri dati possano essere trattati ed essere oggetto di comunicazione a terzi al fine di provvedere agli adempimenti derivanti da obblighi di legge; le comunicazioni relative alla selezione dovranno essere inviate al domicilio sopra indicato, il sottoscritto si impegna a far conoscere le successive eventuali variazioni di recapito. Data ................................ Curriculum formativo e professionale datato e firmato; n. 3 copie dell'elenco dei documenti e dei titoli presentati. Servizio sanitario nazionale - Regione Sardegna Dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorieta' (art. 47 d.PR. n. 445/2000) Il/la sottoscritt ................................................. nato/a ........................... il ................................. consapevole, ai sensi di quanto disposto dall'art 76 del d.P.R n. 445/2000, dell sanzioni penali cui puo' andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci Dichiara Di essere a conoscenza del fatto che le fotocopie dei documenti sotto elencati sono conformi agli originali di cui e' in possesso o il cui originale e' depositato presso le persone fisiche o giuridiche sotto elencate (indicare per ciascun documento i dati relativi alla persona fisica o giuridica che possiede gli originali): Descrizione documento Indicazione possessore 1) ...................... ....................... 2) ..................... ........................ 3) ..................... ........................ 4) ..................... ........................ 5) ..................... ........................ Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza dell'art. 75 del D.P.R. n. 445/2000, relativo alla decadenza dai benefici eventualmente conseguenti ai provvedimenti emanati qualora l'Azienda U.S.L. n. 6, a seguito di controllo, verifichi la non veridicita' del contenuto della presente dichiarazione. Il sottoscritto, ai sensi dell'art. 10 della legge n. 675/1996 (tutela della persona e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali) accorda il consenso affinche' i propri dati possono essere trattati ed essere oggetto di comunicazione a terzi al fine di provvedere agli adempimenti di obblighi di legge. Data, .......................... .................................... (firma del dichiarante)