Al  direttore generale dell'azienda
                                  sanita'    locale    n. 6   -   via
                                  G. Ungaretti s.n.c. - Sanluri
    Oggetto:  domanda  di  ammissione alla selezione pubblica, per il
conferimento  di un incarico quinquennale, con rapporto esclusivo, di
dirigente  medico di struttura complessa nella disciplina di medicina
generale per il reparto di medicina generale.
....l.... sottoscritt...............................................
nat.. a (prov. ............ ) il ...................................,
residente in ................. (cap. .......), via ..................
n. ...    e   domiciliat...   per   la   procedura   concorsuale   in
....................          (cap.         ..........),         via
tel. .........................

                               Chiede:

    Di essere ammess... a partecipare alla selezione pubblica, per il
conferimento  di  incarico  quinquennale  a rapporto esclusivo per un
posto  di dirigente medico di struttura complessa nella disciplina di
medicina  interna  per  il  reparto di medicina generale del presidio
ospedaliero di San Gavino Monreale.
    A tal fine dichiara:
      1) di essere cittadino italiano, ovvero ;
      2) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di
ovvero .............................................;
      3)  di  non  aver  riportato  condanne  penali  e  di non avere
procedimenti penali pendenti (in caso contrario specificare);
      4) di trovarsi rispetto agli obblighi sul reclutamento militare
nella                        seguente                       posizione
.............................................;
      5)   di   essere   in   possesso   del  diploma  di  laurea  in
.............................................;
      6)  di  essere  in  possesso del diploma di specializzazione in
.............................................,
conseguita   presso   l'Universita'   di  .......................  il
.............................................;
      7)  di essere iscritto/a al n. dell'ordine dei, della provincia
di      .................................     a     decorrere     dal
.............................................;
      8) di essere in possesso dell'idoneita' fisica al servizio;
      9)  di  non  essere  stato  destituito, dispensato o dichiarato
decaduto   dall'impiego   presso   pubbliche  amministrazioni  ovvero
(specificare .............................................;
      10)  di  svolgere  o  aver  svolto  i  sottospecificati servizi
............................................. ;
      11. ai sensi dell'art. 10 della legge n. 675/1996, di accordare
il consenso affinche' i propri dati possano essere trattati ed essere
oggetto   di  comunicazione  a  terzi  al  fine  di  provvedere  agli
adempimenti derivanti da obblighi di legge; le comunicazioni relative
alla  selezione  dovranno essere inviate al domicilio sopra indicato,
il  sottoscritto  si  impegna a far conoscere le successive eventuali
variazioni di recapito.
    Data ................................
    Curriculum formativo e professionale datato e firmato;
    n. 3 copie dell'elenco dei documenti e dei titoli presentati.

           Servizio sanitario nazionale - Regione Sardegna


Dichiarazione  sostitutiva  dell'atto  di  notorieta'  (art. 47 d.PR.
                            n. 445/2000)

    Il/la
sottoscritt .................................................
nato/a                 ...........................                 il
.................................
consapevole,  ai  sensi  di  quanto  disposto  dall'art  76 del d.P.R
n. 445/2000, dell sanzioni penali cui puo' andare incontro in caso di
dichiarazioni mendaci

                              Dichiara

    Di  essere  a conoscenza del fatto che le fotocopie dei documenti
sotto  elencati  sono conformi agli originali di cui e' in possesso o
il cui originale e' depositato presso le persone fisiche o giuridiche
sotto  elencate  (indicare per ciascun documento i dati relativi alla
persona fisica o giuridica che possiede gli originali):

       Descrizione documento        Indicazione possessore

    1)  ......................      .......................

    2)   .....................      ........................

    3)   .....................      ........................

    4)   .....................      ........................

    5)   .....................      ........................

    Il  sottoscritto dichiara di essere a conoscenza dell'art. 75 del
D.P.R.    n. 445/2000,   relativo   alla   decadenza   dai   benefici
eventualmente  conseguenti ai provvedimenti emanati qualora l'Azienda
U.S.L. n. 6, a seguito di controllo, verifichi la non veridicita' del
contenuto della presente dichiarazione.
    Il  sottoscritto,  ai  sensi dell'art. 10 della legge n. 675/1996
(tutela della persona e di altri soggetti rispetto al trattamento dei
dati  personali)  accorda il consenso affinche' i propri dati possono
essere trattati ed essere oggetto di comunicazione a terzi al fine di
provvedere agli adempimenti di obblighi di legge.
    Data, ..........................
                                 ....................................
                                    (firma del dichiarante)