Allegato A
Schema  di  domanda  (da  redigersi su carta semplice a macchina o in
stampatello)
Al direttore generale dell'A.S.L. n. 5 - Via Carducci, 37 - Oristano
    Il/la    sottoscritto/a    (1)    ....................   nato   a
....................  (provincia  di  .........)  il  ............  e
residente   in   ......................  (provincia  di  ......)  via
..........................   n.   ........  (c.a.p.  ...............)
numero  telefonico.................  ,  chiede  di  essere  ammesso/a
all'avviso   per   l'attribuzione  di  un  incarico  quinquennale  di
dirigente  medico,  responsabile  di  struttura complessa di anatomia
patologica.
    Dichiara sotto la propria responsabilita' che:
      1)   e'   cittadino  italiano  o  di  uno  degli  Stati  membri
dell'Unione europea;
      2)  e'  in  possesso  di  eta' non superiore ai limiti previsti
dalla vigente legislazione per il mantenimento in servizio;
      3) e' in possesso dell'idoneita' fisica all'impiego;
      4)    e'   iscritto   nelle   liste   elettorali   del   comune
di..................(2);
      5) non ha riportato condanne penali, ne' ha procedimenti penali
in corso (3);
      6)  per  quanto riguarda gli obblighi militari la sua posizione
e' la seguente...................... ;
      7)    e'    in    possesso    del    diploma   di   laurea   in
.....................       conseguito      nell'anno      accademico
................ presso l'Universita' di......................... ;
      8)  e'  iscritto  all'albo dell'ordine dei ....................
della provincia di .....................;
      9)   e'  in  possesso  dei  titoli  richiesti  quali  requisiti
specifici indicati nell'avviso, alla lettera B, punti 2, 3 e 4;
      10)   ha   prestato   i   seguenti   servizi  presso  pubbliche
amministrazioni....................... (4);
      11)  non  e'  stato destituito o dispensato dall'impiego presso
una  pubblica  amministrazione,  ne'  e' stato dichiarato decaduto da
altro impiego;
      12) ha un'adeguata conoscenza della lingua italiana (5);
      13)  di  dare  il  proprio  assenso  al  trattamento  dei  dati
personali.
    Recapito cui indirizzare eventuali comunicazioni:
                  .................................            c.a.p.
...................... tel:......................
    Data.....................
                                         Firma ......................
    (1)   Cognome   e  nome  (le  donne  coniugate  devono  indicare,
nell'ordine, il cognome proprio, il cognome del marito ed il nome).
    (2)  In  caso di non iscrizione o di avvenuta cancellazione dalle
liste elettorali indicarne i motivi.
    (3)  In  caso  contrario,  indicare  la  data del provvedimento e
dell'autorita'  che  lo  ha  emesso.  Tale  indicazione  deve  essere
riportata  anche  se  sia stata concessa amnistia, indulto, condono o
perdono giudiziale.
    (4)  Si  o  no.  Nel  caso  affermativo  precisare  la  qualifica
rivestita nella amministrazione di appartenenza e gli altri eventuali
servizi  prestati  presso  pubbliche  amministrazioni  e  le cause di
eventuale risoluzione di tali rapporti di lavoro.
    (5) Tale dichiarazione e' prevista solo per i candidati cittadini
degli Stati membri dell'Unione europea.