Allegato A Schema di domanda (da redigersi su carta semplice a macchina o in stampatello) Al direttore generale dell'A.S.L. n. 5 - Via Carducci, 37 - Oristano Il/la sottoscritto/a (1) .................... nato a .................... (provincia di .........) il ............ e residente in ...................... (provincia di ......) via .......................... n. ........ (c.a.p. ...............) numero telefonico................. , chiede di essere ammesso/a all'avviso per l'attribuzione di un incarico quinquennale di dirigente medico, responsabile di struttura complessa di anatomia patologica. Dichiara sotto la propria responsabilita' che: 1) e' cittadino italiano o di uno degli Stati membri dell'Unione europea; 2) e' in possesso di eta' non superiore ai limiti previsti dalla vigente legislazione per il mantenimento in servizio; 3) e' in possesso dell'idoneita' fisica all'impiego; 4) e' iscritto nelle liste elettorali del comune di..................(2); 5) non ha riportato condanne penali, ne' ha procedimenti penali in corso (3); 6) per quanto riguarda gli obblighi militari la sua posizione e' la seguente...................... ; 7) e' in possesso del diploma di laurea in ..................... conseguito nell'anno accademico ................ presso l'Universita' di......................... ; 8) e' iscritto all'albo dell'ordine dei .................... della provincia di .....................; 9) e' in possesso dei titoli richiesti quali requisiti specifici indicati nell'avviso, alla lettera B, punti 2, 3 e 4; 10) ha prestato i seguenti servizi presso pubbliche amministrazioni....................... (4); 11) non e' stato destituito o dispensato dall'impiego presso una pubblica amministrazione, ne' e' stato dichiarato decaduto da altro impiego; 12) ha un'adeguata conoscenza della lingua italiana (5); 13) di dare il proprio assenso al trattamento dei dati personali. Recapito cui indirizzare eventuali comunicazioni: ................................. c.a.p. ...................... tel:...................... Data..................... Firma ...................... (1) Cognome e nome (le donne coniugate devono indicare, nell'ordine, il cognome proprio, il cognome del marito ed il nome). (2) In caso di non iscrizione o di avvenuta cancellazione dalle liste elettorali indicarne i motivi. (3) In caso contrario, indicare la data del provvedimento e dell'autorita' che lo ha emesso. Tale indicazione deve essere riportata anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale. (4) Si o no. Nel caso affermativo precisare la qualifica rivestita nella amministrazione di appartenenza e gli altri eventuali servizi prestati presso pubbliche amministrazioni e le cause di eventuale risoluzione di tali rapporti di lavoro. (5) Tale dichiarazione e' prevista solo per i candidati cittadini degli Stati membri dell'Unione europea.