Allegato 1
(al decreto n. 215 del 8 marzo 2002)
Schema esemplificativo della domanda
(non soggetta all'imposta di bollo)
Al rettore dell'Universita' di
Modena e Reggio Emilia via
Universita' n. 4 - 41100 Modena
...l... sottoscritt.. (a) nat.. a (Prov. di ) il e residente in
(Prov. di ) c.a.p. via n. ...
chiede di essere ammesso a partecipare alla procedura selettiva
pubblica, per titoli ed esami, ad un posto di categoria D - posizione
economica D1 - area tecnica, tecnico-scientifica ed elaborazione
dati, per il Dipartimento di scienze biomediche di codesta
Universita'.
Dichiara sotto la propria responsabilita' ai sensi dell'art. 46
del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000 consapevole
delle responsabilita' anche penali in caso di mendaci dichiarazioni,
che:
1) e' cittadino italiano (b);
2) e' iscritto nelle liste elettorali del comune di (c) (se
cittadino italiano);
3) non ha riportato condanne penali e non ha procedimenti
penali in corso (d);
4) e' in possesso del seguente titolo di studio (e): conseguito
il presso con il punteggio di ;
5) ha adempiuto agli obblighi militari di leva (f);
6) e' in possesso dell'idoneita' fisica all'impiego;
7) ha (oppure non ha) prestato servizio presso pubbliche
amministrazioni (g);
8) non e' stato destituito o dispensato dall'impiego presso
pubbliche amministrazioni per persistente insufficiente rendimento e
non e' stato dichiarato decaduto da un impiego statale ai sensi
dell'art. 127, primo comma, lettera d), del testo unico 10 gennaio
1957, n. 3 (h);
9) e' in possesso del seguente codice fiscale:
10) e' in possesso dei seguenti titoli di preferenza, a parita'
di valutazione (i);
11) elegge il proprio domicilio in (citta', via, n. e c.a.p.)
tel ....................;
12) (limitatamente ai cittadini degli Stati membri dell'Unione
europea) (l)
Il sottoscritto esprime il proprio consenso affinche' i dati
personali forniti possano essere trattati nel rispetto della legge
n. 675/1996, per gli adempimenti connessi alla presente procedura.
Data ..........................
Firma ................. (m)
(a) Le aspiranti coniugate devono indicare nell'ordine: cognome
da nubile, nome proprio, cognome del coniuge.
(b) Indicare il possesso della cittadinanza italiana o di uno
degli Stati membri dell'Unione europea.
(c) In caso di non iscrizione o di cancellazione dalle liste
elettorali indicare i motivi.
(d) In caso contrario indicare le condanne riportate, la data
di sentenza dell'autorita' giudiziaria che l'ha emessa, da indicare
anche se e' stata concessa amnistia, perdono giudiziale, condono,
indulto, non menzione ecc.. e anche se nulla risulta sul casellario
giudiziale. I procedimenti penali devono essere indicati qualsiasi
sia la natura degli stessi.
(e) Indicare il titolo di studio richiesto all'art. 2 - punto 1
- del presente bando specificando dove e quando e' stato conseguito.
(f) Se l'aspirante non ha prestato servizio militare, indicarne
i motivi.
g) Indicare gli eventuali servizi prestati come impiegato
presso pubbliche amministrazioni e le cause di risoluzione di
precedenti rapporti di pubblico impiego.
(h) Tale dichiarazione deve essere trascritta integralmente
anche se il candidato non ha mai prestato o presta tuttora servizio
presso pubbliche amministrazioni.
(i) Indicare l'eventuale possesso di uno o piu' titoli di
preferenza, a parita' di valutazione, indicati nell'art. 6 del bando
della procedura selettiva.
(l) Di godere dei diritti civili e politici anche nello Stato
di appartenenza o di provenienza ovvero i motivi del mancato
godimento;
di avere adeguata conoscenza della lingua italiana.
(m) In caso di presentazione diretta della domanda, il
candidato dovra' apporre la propria firma in calce alla domanda in
presenza del funzionario addetto al ricevimento della documentazione
concorsuale; nel caso di invio della domanda a mezzo posta, il
candidato dovra' firmare la domanda ed allegare alla stessa una copia
fotostatica di un documento di riconoscimento valido.
N.B. - Si produce di seguito lo schema esemplificativo della
dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorieta' circa
l'autenticita' degli eventuali titoli presentati in fotocopia nonche'
lo schema esemplificativo di eventuali dichiarazioni sostitutive di
certificazioni (art. 6 del bando di procedura selettiva):
Il/La sottoscritto/a , nato/a a il dichiara che la/e presente/i
fotocopia/e di n. .... () pagina/e, e' conforme all'originale, di cui
e' in possesso.
La presente viene resa come dichiarazione sostitutiva dell'atto
di notorieta', ai sensi dell'art. 47 del decreto del Presidente della
Repubblica n. 445/2000.
Data .................
Firma ...............
DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI
(art. 46 D.P.R. n. 445/2000)
Il sottoscritto Cognome (per le
donne indicare il cognome da nubile) nome codice fiscale nato a prov.
il sesso ..... attualmente residente a prov. numero indirizzo c.a.p.
.................. telefono: prefisso numero
consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi
degli articoli 483, 495 e 496 del codice penale e delle leggi
speciali in materia
Dichiara:
.................................................................
Luogo e data ...................
Il dichiarante .................