Allegato

                                  Al  sig.  direttore generale A.S.L.
                                  AV2  -  via  degli  Imbimbo - 83100
                                  Avellino

    Il/La sottoscritt nat... a il ............... e residente in alla
Via   ..........................................   n.   ...   (c.a.p.
...........  recapito telefonico ........................., chiede di
essere  ammess...  a  partecipare  all'avviso  pubblico  per titoli e
colloquio per il conferimento di incarico quinquennale rinnovabile di
dirigente  farmacista,  responsabile di struttura complessa di unita'
operativa farmacia ospedaliera, presso il P.O. di Solofra, indetto da
codesta     A.S.L.    con    delibera    n.    ...............    del
......................... .
    A   tal   fine   il   sottoscritto  dichiara,  sotto  la  propria
responsabilita':
    1. di   essere   in   possesso   della  cittadinanza  italiana  o
equivalente da indicare;
    2. di  essere  iscritto  nelle  liste  elettorali  del  comune di
............................  ovvero  di  non  essere  iscritto nelle
liste elettorali per i seguenti motivi: ;
    3. di   non   aver   riportato   condanne  penali  ne'  di  avere
procedimenti penali o di avere riportato condanne penali: ;
    4. di  essere nei riguardi degli obblighi militari nella seguente
posizione:
    5. di non aver prestato servizio presso pubbliche amministrazioni
ovvero di aver prestato i seguenti servizi: ;
    6. di  non  essere  stato  destituito  o  dispensato dall'impiego
mediante  la  produzione  di documenti falsi o viziati da invalidita'
non sanabile;
    7. di  essere  in  possesso  dei  seguenti requisiti specifici di
ammissione (da specificare);
    8. iscrizione          all'albo          professionale         di
........................................ ;
    9. recapito  presso il quale deve essere fatta ogni comunicazione
relativa                        alla                        selezione
.....................................................
    Allega   alla  presente  curriculum  formativo  e  professionale,
nonche'   elenco  in  triplice  copia  dei  documenti  e  dei  titoli
presentati.
    Il  sottoscritto  autorizza  il  trattamento  dei  dati personali
(legge n. 675/1996) cosi' come specificato nel bando di concorso.
    Data ................
                                               Firma ................