Allegato Al sig. direttore generale A.S.L. AV2 - via degli Imbimbo - 83100 Avellino Il/La sottoscritt nat... a il ............... e residente in alla Via .......................................... n. ... (c.a.p. ........... recapito telefonico ........................., chiede di essere ammess... a partecipare all'avviso pubblico per titoli e colloquio per il conferimento di incarico quinquennale rinnovabile di dirigente farmacista, responsabile di struttura complessa di unita' operativa farmacia ospedaliera, presso il P.O. di Solofra, indetto da codesta A.S.L. con delibera n. ............... del ......................... . A tal fine il sottoscritto dichiara, sotto la propria responsabilita': 1. di essere in possesso della cittadinanza italiana o equivalente da indicare; 2. di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di ............................ ovvero di non essere iscritto nelle liste elettorali per i seguenti motivi: ; 3. di non aver riportato condanne penali ne' di avere procedimenti penali o di avere riportato condanne penali: ; 4. di essere nei riguardi degli obblighi militari nella seguente posizione: 5. di non aver prestato servizio presso pubbliche amministrazioni ovvero di aver prestato i seguenti servizi: ; 6. di non essere stato destituito o dispensato dall'impiego mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidita' non sanabile; 7. di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di ammissione (da specificare); 8. iscrizione all'albo professionale di ........................................ ; 9. recapito presso il quale deve essere fatta ogni comunicazione relativa alla selezione ..................................................... Allega alla presente curriculum formativo e professionale, nonche' elenco in triplice copia dei documenti e dei titoli presentati. Il sottoscritto autorizza il trattamento dei dati personali (legge n. 675/1996) cosi' come specificato nel bando di concorso. Data ................ Firma ................