Allegato 1
Fac-simile di domanda
(da compilarsi su carta semplice)
Al Direttore generale dell'Azienda
USL RM/A - Via Ariosto n. 3/9 -
00185 Roma
...l... sottoscritt... (le donne coniugate devono indicare il
cognome da nubile, quindi il nome seguito dal cognome del marito)
chiede di essere ammess... a partecipare all'avviso pubblico, per
titoli e colloquio, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. ..........
del per il conferimento di un incarico di direttore medico,
disciplina radiodiagnostica, della struttura complessa U.O.
radiodiagnostica del presidio ospedaliero Nuovo Regina Margherita. A
tal fine dichiara, sotto la propria responsabilita' e consapevole
delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del decreto del
Presidente della Repubblica n. 445/2000 per le ipotesi di
dichiarazioni mendaci:
1) di essere nat... a il .............................;
2) di essere residente in via/piazza ;
3) di essere cittadin... italian...;
4) di essere iscritt... nelle liste elettorali del comune di
............. ..................................... (oppure di non
essere iscritt... per il seguente motivo
............................................);
5) di non aver riportato condanne penali (oppure di aver
riportato le seguenti condanne penali );
6) di essere in possesso dell'idoneita' fisica all'impiego;
7) di essere in possesso della laurea in conseguita in data
............... presso l'Universita' ;
8) di essere iscritto all'albo/ordine professionale dei ;
9) di essere in possesso della specializzazione in conseguita
in data .................... presso l'Universita' di ;
10) di essere in possesso dell'anzianita' di servizio di
.......... anni nella posizione , di cui dal ............... al
................ nella disciplina di e di essere in servizio di ruolo
alle dipendenze di ;
11) di trovarsi per quanto riguarda gli obblighi di leva e del
servizio militare nella seguente posizione: ;
12) di aver prestato servizio come presso la pubblica
amministrazione dal ............... al ................ (indicando le
eventuali cause di cessazione di precedenti rapporti di pubblico
impiego);
13) di eleggere domicilio agli effetti del concorso in via
n. .......... (c.a.p.) telefono ; riservandosi di comunicare
tempestivamente ogni eventuale variazione dello stesso all'Azienda
U.S.L., U. Org. Concorsi P.O. Stato giuridico e reclutamento.
Il candidato dichiara altresi' di essere a conoscenza che in caso
di dichiarazioni mendaci decadra' dai benefici conseguenti al
provvedimento emanato sulla base delle dichiarazioni non veritiere e
che, ai sensi dell'art. 10 della legge n. 675/1996, i dati dichiarati
saranno trattati dall'Azienda esclusivamente per finalita' inerenti
alla gestione del rapporto di lavoro, dandone a tal fine il proprio
consenso al trattamento ove assumano la connotazione di dati
sensibili. Si allega fotocopia del documento d'identita' valido.
Allega alla presente ..........
Data,................
Firma (non autenticata) .............